三週了，公開紀錄仍停在「驗出毒素」
2026 年 9 月 7 日中午，成淵高中國中部 87 名學生吃了學校熱食部的午餐，當晚開始腹瀉。熱食部是設在校園裡的廚房兼供餐處，由業者承包。11 天後，臺北市衛生局公布：一個留下來備查的便當驗出金黃色葡萄球菌腸毒素 B，業者被罰 18 萬元、解約。[1][2]
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事發當時，媒體上能讀到的是家長轉述孩子的感受。接獲家長投訴的議員林亮君轉述，學生反映主食 BBQ 烤肉「味道怪怪的、疑似肉品酸臭」；也有家長說，女兒回家說「中午午餐蘿蔔有酸味」，晚上就開始腹瀉。這些是轉述和家長的說法，官方從沒確認是哪一道菜。[3]
這間廚房近一年半的稽查多半是「合格」，衛生分級評核最近一次（114 年度）是「優」；2025 年 9 月開學後也曾被要求限期改善，8 天後複查合格。[4][98] 家長最想知道的是：是哪一道菜、哪一步出了錯，以後會怎麼改。林亮君說，家長非常擔心，希望教育局、衛生局「盡快釐清哪個環節出現問題」。[5]
到 9 月 28 日，事發整整三週，這個問題仍然沒有公開答案。我們在 9 月 28 日凌晨重新查過：9 月 18 日那份稿之後，衛生局兩個新聞稿列表上只有中秋食品、速食麵、素食、蔬果和包裝水抽驗，以及一般衛教；教育局列表 9 月 18 日以後的 38 則稿裡，和學校午餐食安有關的，只有兩份反駁金華國中事件的稿。三個列表都沒有成淵的後續說明。[6][7][8][97]
我們逐條查了法律、食藥署 2025 年 9 月的處理手冊，也讀完了教育局 2020 年 12 月發給各校的《校園疑似食品中毒危機處理工作要領》全本。在我們查到的規定中，沒有一條強制要求事後把原因告訴家長。但教育局這本手冊裡，有一份給學校用的家長說明範本，其中一句是：「最後發生原因及結果，學校會主動詢問教育局調查結果並公佈。」範本最後還有一句道歉。[9][33][38] 也就是說，教育局自己想過事件的最後一步應該是什麼。這一步在成淵的公開紀錄裡還沒有出現。
這篇報導的主線，是市府在成淵事件中做了什麼、承諾說明什麼、到今天還沒說什麼，以及為什麼它自己寫下的做法沒有變成義務。同一段時間，另外三所學校也傳出學生吃完學校餐點後不舒服，放在副線，因為它們顯示了另一個缺口：有些事件連檢驗都沒有開始。[2][9][59]
主線一：市府承諾了什麼，兌現到哪裡？
事發隔天，市長蔣萬安說，「會好好檢視是烹調、廚房衛生或其他相關原因」。[10] 當晚他在臉書說要「盡快把原因查清楚」，也要「重新檢視食材採購、驗收及製程規範」。[11] 據自由時報報導，他隔天表示，包括烹調、運送的每一個環節，北市府都會仔細逐一檢視。[12] 據三立報導，他 9 月 11 日表示會要求教育局逐案了解並釐清原因。[13] 教育局長湯志民則說，要經過檢驗才知道問題在哪，可能是廚房設備，也可能是食物，會請衛生局檢驗後再做後續說明。[14]
三週裡，市府說了幾次「會查清楚」，又公布了什麼？
承諾說明的時間和實際公開的時間，各落在哪幾天？
| 日期 | 承諾查原因、說明 | 公開的處置與結果 |
|---|---|---|
| 9/7 | — | 事發：87 名學生當晚起腹瀉 |
| 9/8 | 市長、局長、衛生局、教育局 | 停業 |
| 9/9 | 市長；教育局還原時間軸；熱食部和餐盒清洗廠樣本送驗 | 擴大稽查（7 所完全中學國中部） |
| 9/10 | 教育局「加速釐清事件原因」 | 擴大稽查（6 所高中熱食部） |
| 9/11 | 市長 | — |
| 9/14 | — | 教育局澄清稿（為事前稽查辯護，未提原因） |
| 9/18 | — | 驗出毒素＋罰款＋解約＋求償窗口 |
| 9/19–9/23 | — | 公開資料中找不到成淵原因的說明 |
| 9/24 | — | 市長受訪（列處置，未提原因） |
| 9/25–9/28 | — | 公開資料中找不到成淵原因的說明 |
表 1：市府的承諾與公開進度（截至 2026-09-28）
市府公開說要做的事，兌現到哪裡？
| 誰、何時 | 說要做什麼 | 公開資料看得到的進度 |
|---|---|---|
| 市長，9/8 | 勒令停業、廠商解約；備援供餐 | 有做：成淵國中部停業、改外部送餐、終止契約 |
| 市長，9/8、9/19 | 擴大抽查、無預警稽查 | 有做：9/9 查 7 所完全中學國中部，9/10 再查 6 所高中熱食部，6 校都有缺失 |
| 教育局，9/18 | 成淵設單一窗口處理求償與保險理賠 | 有宣布 |
| 市長，9/24 | 據中央社轉述，已「立即裁處廠商、解約並停權」 | 裁處、解約有公開紀錄；「停權」找不到公告、日期或依據 |
| 教育局，9/8 | 「全力釐清本次事件之確切原因」；「俟衛生單位檢驗結果釐清責任」 | 只走到處分業者；確切原因、責任在哪個環節沒有說明 |
| 市長，9/8、9/9、9/11 | 檢視烹調、廚房衛生或其他原因；逐一檢視每個環節；要求教育局逐案釐清原因 | 公開資料中找不到結果 |
| 衛生局，9/8 | 等人體、環境及食餘檢體結果，進行綜合研判 | 只公布留樣便當一件；5 件環境、5 件手部檢體和人體檢體的結果都沒寫 |
| 衛生局，9/8 | 5 項缺失限期 9/11 前改善 | 找不到複查結果：到 9/25，iMAP 上仍只顯示「限期改善」 |
| 教育局，9/9、9/10 | 還原完整時間軸；訪談比對；熱食部與清洗廠樣本送驗；「加速釐清事件原因」 | 找不到時間軸、訪談比對或送驗樣本結果 |
| 市長，9/8 | 重新檢視採購、驗收及製程規範；成立府級專案小組 | 找不到修訂後的規範或小組報告 |
| 教育局，9/20（對記者說明） | 跨校風險評估：共同廠商、批號、人員、物流 | 只說明了評估項目，沒有公開結果 |
| 議員詹為元，9/19 要求 | 完整報告，包括廚房清潔與腸毒素 B 來源 | 找不到回應 |
| 教育局自己的範本，2020/12 | 查明後「學校會主動詢問教育局調查結果並公佈」；向家長致歉 | 找不到成淵的原因公佈，也找不到公開致歉 |
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把市府公開說過要做的事逐項對照（見表 1），分界很清楚：處置有做，說明沒有給。停業、解約、罰款、稽查、求償窗口都做了，也都公開了。但市長四次說要查清楚的原因、局長說的後續說明、衛生局說的綜合研判、教育局說的時間軸，以及熱食部和餐盒清洗廠的送驗樣本，到今天都沒有公開結果。[1][2][16] 市長 9 月 24 日說的「停權」，也是一項沒有公開紀錄可以對照的處置。[18] 在公開資料中，9 月 18 日那份新聞稿是市府唯一一次交代成淵的檢驗結果。記者的觀察是，衛生局並沒有說明問題出在食材還是廚房，也沒有說是哪個環節；衛生局給的是一般性的衛教說明：食品或容器受到污染，「又未落實清潔、消毒、保存溫度不足」，細菌就容易繁殖、產生毒素。[22]
這應該被直接批評。我們不能從公開資料推斷市府內部沒有查，調查可能還在進行，也可能有不便公開的理由。9 月 10 日，教育局還說正在「加速釐清事件原因」。[17] 但 9 月 18 日驗出毒素之後，市府公開資料中沒有說明為什麼還不能公布，也沒有預告何時公布，也沒有官員再說過「仍在調查」。[2][6][7][8] 驗出毒素本來應該是往下查的起點，公開說明卻在這裡停住了。對家長來說，沉默和「已經查完、不打算說」看起來是一樣的。
市府也不是完全沒有為成淵發稿。9 月 14 日，教育局回應議會質詢的澄清稿裡，唯一提到成淵的一句，是反駁「開學前未完成查核導致食安事件」的說法，強調教育局「本即有一貫之例行性食安稽查機制」。同一份稿沒有提原因、調查進度或時間軸。市府願意公開說明「我們有查核」，卻還沒說明「這次錯在哪」。[23]
議會裡的不滿越來越直接。議員柳采葳說，「事情不能停在開罰、解約，更重要是避免下次再發生」。[24] 議員許淑華 9 月 22 日說，市府「至今沒有把原因說清楚，也沒有提出一套讓家長安心的改善方案」。[25] 市長 9 月 24 日被問到時的回答是，教育局會慰問師生、擴大無預警稽查，「我想這些我們該做的都會做」。這句話列的仍是處置，不是原因。[26]
中央也注意到這件事。行政院長卓榮泰在 9 月 22 日的食安會報說，「校園午餐是學生營養與體力的來源，不容輕忽」，希望各縣市「進行有效檢討與必要改善精進」。他也要求教育部檢視營養師、學校、地方政府和業者在不同供餐方式下各自負責什麼。[27]
主線二：驗出毒素，為什麼還不等於知道錯在哪？
驗出腸毒素 B，回答的是「是什麼讓學生不舒服」，還沒有回答「毒素是怎麼跑進便當的」。[2]
圖 1：吃完午餐後，幾小時開始不舒服？
成淵公開的發病時間，和驗出的毒素典型潛伏期吻合嗎？
所有長條從 0 起算、共用同一刻度；淺色延伸表示區間
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食藥署說明，這種腸毒素耐熱。[28] 毒物科醫師顏宗海說，細菌在 20 到 37 度之間產毒最多，毒素一旦產生，「高溫就沒效」。[29] 耐熱代表錯誤可能發生在兩個完全不同的地方。一是原料：毒素在下鍋前就已經產生，煮過也破壞不了，要檢討的是進貨和原料保存。二是廚房：菜煮好後被手或器具污染，又在室溫放太久，要檢討的是分裝、保溫和人員衛生。[28][29]
業內和醫師的公開判讀剛好分成兩邊。營養師林俐岑指出，配膳人員手上有傷口卻沒有防護，就可能污染餐點，而「許多從業人員誤以為『只要出餐前有再次加熱煮沸就安全』」，這對腸毒素完全無效。[30] 另一名未具名醫師則推估是「原料」出問題。[31] 這些判讀都是一般性的推論，沒有人看過成淵的紀錄。
官方在事發第二天說過一句跟原料有關的話：教育局 9 月 9 日的新聞稿說，「經初步查核」，當天午餐使用的肉品和相關食材都符合 CAS 等標章的溯源規範。但來源有標章，只說明食材從哪裡來，不能說明它送到廚房前有沒有放在會產毒的溫度下。同一份稿也顯示，市府手上的材料不少：上游供應商名冊和進貨來源資料「均已全數掌握並建檔備查」；教育局會同衛生局突擊檢查了校內熱食部和委外的餐盒清洗廠，抽檢樣本「均已依規定送驗」；調查人員也訪談了廚工、當天用餐的教職員和各班學生，記錄餐點的熟度、氣味、口感。[16] 家長轉述的「酸臭」「酸味」，正是這些訪談可以核對的東西。[3] 能分辨兩條路的，是官方手上的材料：哪一道菜陽性、原料有沒有驗、手部與環境檢體，以及熱食部和餐盒清洗廠送驗樣本的結果、當天的烹調和分裝時間、訪談比對的結果。這些都沒有公開（見〈本報導的限制〉第 3–6 項）。原因不公開，外界就只能停在互相矛盾的推測。[2][16]
官方手上其實從第一天就有一份「推測」。教育局規定學校在 12 小時內傳真給教育局和衛生局的「簡速報告單」，第八欄就是「推測原因」，選項包括廚工個人衛生、食材來源、保存溫度、保存時間、製作環境衛生等。[32] 成淵的報告單勾了什麼，沒有公開；這只是初步推測，不是結論，但它說明「往哪個方向查」在事發當天就有人寫下來了。
這裡還有一個制度上的細節。食藥署 2025 年 9 月的處理手冊，列了判定「原因食品」的標準：金黃色葡萄球菌中毒，只要「自可疑食物檢體中檢出毒素之存在」，就算找到原因食品（第 11 頁）。成淵的留樣便當驗出毒素，依這個標準，可能已經算「找到原因食品」了，但那是整個便當，不是哪一道菜。這個判定標準本身，不要求查到哪一道菜，也不要求查到哪一步。同一本手冊另外要求衛生局追查食物的「貯藏、製程處理、烹調方法及運輸條件」（第 3 頁），所以規定要衛生局查下去；但判定結案的標準，停在「哪份食物有毒素」。[33][2]
還有一個落差沒有人說明。官方公開的最早發病時間是用餐後約 10 小時（12 時吃，22 時起腹瀉）。食藥署網頁寫這種毒素的潛伏期是 1 到 7 小時，而且嘔吐「一定發生」；同署手冊寫的是 30 分鐘到 8 小時，一般 2 到 4 小時。官方描述的症狀只有腹瀉。[1][28][33] 不論用哪一個範圍，10 小時都在外面。可能是吃進的毒素少、個人差異、公開時間不精確，或不只一種病因。公開資料無法分辨。
別的地方出過同一種事，公開到哪一層？美國 1993 年一份學校集中供餐的金黃色葡萄球菌調查，公布了原因食品是火腿，吃火腿的人 62% 發病、沒吃的 3%；出錯的是火腿在約 10 到 49 度之間放了至少 15 小時。[34] 這就是「哪一道菜、錯在哪一步」的樣子。成淵同樣是這種毒素，公開資料停在第一層。[2]
主線三：教育局寫下了查明後要公佈，為什麼沒有變成義務？
市府可以不說，是因為規則沒要求，還是規則在、沒做到？教育局的《工作要領》全本 91 頁，是回答這個問題最關鍵的文件。它是教育局 2020 年 12 月邀集毒物學專家、校長、營養師、護理師和餐盒公會編成的，要求各校從 109 學年度起每學年桌上演練、實際演練各一次。[9] 讀完之後，答案比「有洞」或「沒做到」都更具體：事後說明在教育局的手冊裡有，但只寫成「可以」；真正寫成「應」的，都是對內的事。[9]
事發當下：規則在，成淵有發稿
教育局 2020 年 5 月的通報程序要學校在 15 分鐘內電話通報、12 小時內書面通報，成立指揮中心，「主動對外發布消息」，「迅速連絡家長，說明情況」。[35] 同年 6 月 1 日的修訂版，這一句也還是「主動對外發布消息」。[36] 到了 12 月收進《工作要領》的範本，「迅速聯絡家長，說明情況」還在，對外發布那一句卻改成「視情況與衛生局確認，決定是否對外發布消息」（附件四，第 67–68 頁）。[9] 也就是說，對外發布從「主動」變成「決定是否」，是在 2020 年 6 月到 12 月之間改的。這是我們對照三個版本得出的，手冊沒有說明為什麼改。
查完之後：「應」的都對內，「可」的才對家長
手冊和其他規定裡，跟「查完之後」有關的要求有三種強度。第一種是「應」，但只對內。教育局的校園事件處理要點寫，各校於事件處理後，「應將事件全案彙整、分析、存檔，並做工作檢討」（附件一，第 59 頁）。學校要填的自我檢核表，由校長和教育局駐區督學簽名，「本表填妥後留校備查」（附件十，第 78 頁）。表上「了解中毒原因」那一欄，要填的是「後續法律工作」；「作業檢討」只列加強宣導和檢討供餐作業（第 69、78 頁）。[9]
表 3：是規則有洞，還是規則在、沒做到？
每個缺口屬於制度漏洞，還是執行問題？
| 缺口 | 判斷 | 理由 |
|---|---|---|
| 事發當下連絡家長、對外發布消息 | 規則在，公開可見的部分有做到；但對外發布在 2020 年 6 月到 12 月間從「主動」改成「決定是否」 | 通報程序 5 月版、6 月版第 106 頁；《工作要領》附件四；9/8–9/10 有發稿 |
| 事後向家長公佈原因與結果 | 規則有範本、沒有強制力；公開資料中也看不到做到，承諾也沒有兌現 | 《工作要領》第 52–53 頁用「可」；9/8–9/11 的承諾；到 9/28 找不到結果或延後理由 |
| 學校拿到檢驗結果 | 規則本身有洞：結果不會主動送到學校 | 《工作要領》第 46、48 頁：「校方可透過教育局詢問」 |
| 校內檢討、全案存檔 | 規則在，只對內 | 附件一第 59 頁、附件十第 78 頁：留校備查 |
| 衛生局調查、業者改善資料、移送司法報告 | 規則在，只往上交 | 食藥署手冊第 3、6、7、8 頁；管理辦法第 21 條 |
| 公告稽查的「改善進度」 | 規則在，公開頁面看不到改善進度 | 自治條例第 8 條；iMAP 9/25 版無複查紀錄 |
| 「原因食品」判定標準 | 規則本身有洞 | 手冊附件一：可疑食物檢體驗出毒素就算判明 |
| 留樣延長保存 | 規則在，但從學校「知道出事」才開始 | 平時冷藏 48 小時；《工作要領》第 51 頁 |
| 是否屬「疑似食品中毒」由學校依門檻判斷 | 規則本身有洞：門檻取決於有多少人來反映 | 《工作要領》第 31、46 頁；金華「僅做校安通報」 |
圖 4：一件食物中毒查完之後，結果會交到誰手上？
規定裡，調查結果往哪裡流？有沒有一條線通到家長？哪些線是「應」、哪些只是「可」？
| 階段 | 方向 | 線型／強度 | 內容與依據 |
|---|---|---|---|
| 事發當下 | 學校 → 衛生局、教育局 | 實線（應） | 15 分鐘電話、12 小時書面 |
| 事發當下 | 學校 → 家長 | 實線 | 「迅速聯絡家長，說明情況」 |
| 事發當下 | 學校 → 公眾 | 點線 | 5 月、6 月版「主動對外發布消息」，12 月版「決定是否」 |
| 查完之後 | 衛生局 → 食藥署系統 | 實線（應） | 手冊第 3、8 頁 |
| 查完之後 | 衛生局 → 教育局 | 灰色實線 | 手冊只寫學校可透過教育局詢問，沒有寫衛生局「應」送交 |
| 查完之後 | 業者 → 主管機關 | 實線（應） | 處理過程、結果及改善情形，手冊第 6 頁 |
| 查完之後 | 學校 → 教育局 | 實線（應） | 處理報告，管理辦法第 21 條 |
| 查完之後 | 學校 → 校內檔案櫃 | 實線（應） | 全案彙整存檔檢討；自我檢核表留校備查 |
| 查完之後 | 衛生局 → 司法機關 | 實線加問號 | 完整調查報告，手冊第 7 頁 |
| 查完之後 | 衛生局 → 公眾 | 實線 | 違法業者、罰款，食安法第 52 條 |
| 查完之後 | 教育局 → 學校 | 點線（可） | 「校方可透過教育局詢問」 |
| 查完之後 | 學校 → 家長 | 點線（可） | 範本：「會主動詢問教育局調查結果並公佈」 |
| 查完之後 | （無箭頭）→ 午餐輔導會 | 無 | 查到的規定中沒有要求送交 |
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第二種是「應」，但往上交。食藥署手冊要衛生局查食物的貯藏、製程、烹調和運輸，結果填進中央系統，由食藥署「彙整及統計」；造成危害人體健康的案件，「應檢具案件完整之調查報告」移送司法；業者要把「處理過程、結果及改善情形」報主管機關備查（第 3、6、7、8 頁）。[33] 學校要向主管機關提出處理報告。[37] 成淵有沒有移送、業者有沒有交，公開資料中找不到（見限制第 12 項）。
第三種是「可」，只有這一種對家長。手冊第 15 題問：學校已經通報了，「該如何跟學生或家長說明」？答案是一份參考說明稿，學校「可向發生事件之班級或全校描述整個事件原由及處理經過」。稿子寫：「最後發生原因及結果，學校會主動詢問教育局調查結果並公佈。」最後一句是：「此一疑似食品中毒事件，造成學生與家長的擔心，在此表達校方誠摯的歉意。」（第 52–53 頁）[9]
還有一個卡點：結果不會自己送到學校。手冊寫，食品檢體由衛生局到校收取，「切不可由廠商或校方自行送驗」，「該項檢驗報告結果，校方可透過教育局詢問」（第 46、48 頁）。也就是說，範本裡「學校會主動詢問教育局調查結果並公佈」這條路，從衛生局經過教育局才到學校，而教育局是中間那一站。[9]
法律層級也沒有補上這一段。《食品安全衛生管理法》唯一「由主管機關公布」的是違法業者的商號、負責人、商品和違法情節（第 52 條第 4 項），成淵這次公布了業者和罰款，走的就是這一種。它公布的是「誰違法」，不是「錯在哪一步」。[38][2] 《學校衛生法》要求地方政府組成學校午餐輔導會，現任家長至少占四分之一，但我們查到的規定裡，沒有一條要求把食物中毒的調查結果送到這個有家長的會議。[39]
這個區分改變了批評的對象。如果只是法律沒要求，那是制度的洞；但這裡是教育局自己寫下了該怎麼做（查明後公佈、向家長道歉），卻只寫成「可以」，而成淵的公開紀錄裡看不到這一步。[9] 再加上市長自己在 9 月 8 日到 11 日之間，至少四次公開說要把原因查清楚。[10][11][12][13] 據新頭殼報導，有家長不滿市府沒有道歉，報導沒有說明家長是誰、在哪裡說的，未經證實。[26] 我們也沒有找到市府或成淵校方公開致歉的紀錄。
我們不知道成淵學校有沒有透過聯絡簿、家長群組或家長會私下向家長說明，那不在公開資料裡（見限制第 11 項）。但就算學校想照範本做，它得先向教育局問到結果。所以責任落在教育局：結果要經過它才到學校，範本是它寫的，把「可」改成「應」、訂出公佈時限、把結果主動送到學校和午餐輔導會，也都是它自己就能做的事。這不需要等中央修法。[9][39]
「優」不等於每一餐都安全。稽查看的是稽查員到場那一刻的廚房。成淵自己的紀錄也顯示單次稽查的局限。9 月 8 日，也就是出事隔天，衛生局在這間廚房查到 5 項缺失，新聞稿舉的例子是冷藏冰箱下方髒污、地面積水、層架髒污、邊框髒污，限期 9 月 11 日前改善。[1] 衛生局自己的食藥粧網路地圖（iMAP）列出了這次沒有通過的 5 個查核項目，說的比新聞稿多。其中兩項和清潔有關：出入口、門窗、排水系統；設備與器具保持清潔。另外三項不只是清潔：「無病媒或其出沒之痕跡，實施有效之病媒防治措施」；「製備流程規劃採取避免交叉污染措施」；食材「先進先出」並「設有定期檢查機制確實記錄」。同一次稽查中，食品熱藏 60℃ 以上、冷藏 7℃ 以下、工作衣帽口罩、洗手設施、從業人員健康檢查等項目都列為合格。[4] 頁面沒有逐項標日期，但這份清單放在「最近稽查結果：限期改善 2026.09.08」底下，項目數也和新聞稿的 5 項相同。要注意，這些是查核表上的法規文字，一項包含好幾件事；iMAP 沒有寫稽查員實際看到什麼，所以我們不能說廚房裡有蟲鼠，只能說「病媒防治」這一項沒有過；也不能說這些缺失就是中毒的原因。溫度項目合格，量的是稽查當下的冰箱和保溫設備，不是 9 月 7 日那批菜在室溫放了多久。[4]
這份清單讓兩天的稽查結果更難對上。隔天 9 月 9 日，教育局會同衛生局到 7 所完全中學國中部查察，查核範圍明列「食材來源與驗收」「製備及供餐流程」「環境清潔消毒及相關紀錄保存」，成淵國中部卻列在「尚符規定」的 6 校裡。[16] 9 月 8 日沒過的病媒防治、交叉污染、先進先出和紀錄，分別落在這幾類裡。不過，這份查核範圍是 7 校聯合查察的總述，不是成淵那一張查核表。9 月 9 日時，成淵國中部熱食部已經停止供餐；教育局那份稿沒有提到這一點，也沒有提到前一天的 5 項缺失改善了沒有。[1][16] 到 9 月 25 日（我們最後一次讀到 iMAP；9 月 27 日、28 日再讀時，我們的工具連不上這個頁面），iMAP 上 9 月 8 日這次稽查仍然只寫「限期改善」，沒有複查紀錄；對照一年前，2025 年 9 月 11 日的限期改善，8 天後就有「複查合格」的紀錄。[4] 臺北市食品安全自治條例要衛生局公告稽查的「違規事實及改善進度」，這一次的改善進度在公開頁面上看不到。熱食部已經停業、解約，也許不再複查，但公開資料沒有這樣說明。[40][2]
所以「兩次查的是不同類的東西」這個解釋，幾乎不成立了。剩下的可能是一天內就改善了，或兩次用的查核表細項、判定標準不同，公開資料無法分辨（見限制第 6 項）。我們不說 9 月 9 日是誤判，但這個落差需要市府說明。無論哪一種，都說明一次稽查只反映那一刻、那一張查核表上的項目。像腸毒素這種錯誤，發生在某一天、某一批餐的處理過程中，稽查員不在場就看不到。所以「優」和這次中毒可以同時成立。但原因不公開，就連「為什麼稽查沒看到」都無從檢討。[4][16]
免費是不是壓力來源？公開證據只能說到一半。免費以前，成淵國中部要學生「攜帶便當為主」，有困難才買熱食部的餐。[41] 市長 9 月 8 日在議會也說，完全中學國中部的熱食部「過去沒納入，因為營養午餐免費這次納入」。[10] 免費以後，吃熱食部的人很可能變多，但實際份數沒有公開。價格方面，國中每餐補助 75 元，和免費前學校替新生代訂便當的價格相同；但實施計畫同時要求每週一次精選餐、每兩週一次漁產，品質「不得低於上個學年度」。[41][42] 上路前，長期供應公辦午餐食材的業者芬芳烹材董事長簡書聰就提醒，過去遇物價上漲可以在家長同意下調餐價，「一旦改由政府編列固定預算免費供餐，價格可能被鎖死成難以調整的『天花板』」。[43] 家長團體國教行動聯盟也提醒，免費「只是『付費端』的改變」，要避免成本壓力讓菜色縮水。[44]
事發後，還有一個更直接、但未經證實的說法。一名政治工作者 9 月 11 日在臉書說，他接獲爆料：出事的業者原本是做學校熱食部的，「並非傳統的盒餐業者」，因為免費午餐的進度緩慢，市府「逼迫」它一起處理幾所學校的營養午餐，而它「根本沒有一次處理這麼大量盒餐的經驗」。他沒有說爆料的人是誰；同篇報導裡，市府的回應只有市長說已經和業者合意解約，沒有回應「被逼迫」的說法。[45] 業者自己在 9 月 10 日表示，各校廚房和製餐流程獨立運作。[46] 公開資料能證實的只有一半：這家業者確實同時供應成淵、市大附中、大同高中三所學校的國中部。[47][16] 另一半也有公開紀錄可以對照：這家業者從 2024 年初（112 學年度第二學期）起經營成淵熱食部[48]；公開標案紀錄顯示，它在 2019、2021 年各得標一件國立華僑高中的學生伙食採購[49]；據聯合報轉述，它在臺北至少承包 12 所校園餐飲。[50] 所以爆料說它「根本沒有一次處理這麼大量盒餐的經驗」，如果指的是沒有大量供餐經驗，這個說法並不成立。還查不下去的，是這幾間廚房在免費後各要做幾份、有沒有超出各自的能力。另外，教育局說高中熱食部各自獨立製作、不是從中央工廠配送，連大莊承作的國中部是「桶餐」[20]；業者 9 月 10 日也說各校廚房獨立運作。[46] 這和爆料說的「大量盒餐」並不相同。它是怎麼接下這些學校的、市府有沒有要求、每天要做幾份，公開資料都沒有。
能回答這些問題的文件，其實有一份公告可以追。成淵今年 6 月 25 日重新公告熱食部招租。這筆公告在台灣採購公報上列在「財物出租」類，不是採購類，案名是「市有公用房地提供使用-熱食部招租案」。[51] 也就是說，依案名和分類，這是學校把校內的市有場地提供給業者經營，不是政府採購。這筆公告的明細頁要登入會員才看得到，我們讀不到得標者、租期、租金，也不知道條件裡有沒有寫國中部免費午餐的份數（見限制第 2 項）。[99] 我們把同一網站 6 月 26 日到 8 月 31 日之間每一個上班日的財物出租列表都翻過了，都沒有看到成淵這一案的再公告或流標公告。[52] 這表示在這個網站上，成淵沒有在開學前重新招租；但它不能證明招租順利完成，也看不到是誰得標、條件是什麼。這條線在公開資料裡已經查到底了。同一段時間，大同高中（7 月 17 日）、大理高中（7 月 15 日）、中崙高中（6 月 29 日）也在同一類別公告了熱食部招租。[53][54][55] 大同國中部正是這家業者供應的三所學校之一。大理高中也是：它在 8 月 1 日改名為「臺北市立大學附屬大理高級中等學校」，簡稱北市大附中，就是副線一那所十多名學生不適的學校。[56][57] 也就是說，這家業者供應國中部的三所學校，暑假都各自公告了熱食部招租。不過業者供應國中部的是「桶餐」，招租的是熱食部場地，兩者是不是同一份合約，公開資料看不出來。免費上路前的暑假，至少四所臺北市立高中（含成淵）公告了熱食部招租；但這些案子的條件和結果一樣要登入才看得到，我們不知道誰得標，也不能說它們和免費午餐有關。
這些是說得通的壓力來源，但成淵的新契約、份數和成本都沒有公開，所以不能說免費造成了這次中毒（見限制第 1–2 項）。[41][42][51]
處置很快，但每個動作都假設了一個原因。停掉成淵廚房，是假設錯在這間廚房。對同業者其他國中部「全面預防性解約」，是假設風險可能跟著業者走。[2] 高中熱食部不解約，理由是「各校廚房獨立」。[58] 這個理由只有在錯誤出在成淵廚房自己的操作時才站得住；如果毒素來自原料，關鍵就變成各校是否共用食材來源。據自由時報 9/12 轉述，湯志民表示成淵高中、市大附中、大同高中的國中部都在進行終止契約流程。[47] 原因不明的時候先擴大防範，是合理的謹慎。但只要原因不公開，外界就無法判斷這條線劃得對不對。
金華國中：「烏龍爆料」，還是「沒有東西可以驗」？
9 月 23 日，議員簡舒培公開家長陳情：師生吃了含「小卷」的午餐後，「多個班級甚至導師室，都有人出現腹瀉、嘔吐等症狀」；學校在 9 月 12 日家長會才說，午餐樣本「因過了2天已經丟棄」。[59] 據三立報導，議員說有學生在 Threads 上標註她，公開表示吃了小卷後上吐下瀉。[60] 自由時報也轉述一名自稱金華學生的 Threads 貼文，說當天的小卷顏色看起來不對、很多人沒拿，吃了以後腹瀉。[61] 原貼文我們都沒有讀到，說法未經證實。
先要問的是：到底是哪一天的午餐？公開資料給了兩個日期。中央社寫家長陳情指的是 9 月 4 日；同一份陳情，信傳媒和鏡週刊寫的是 9 月 8 日；太報同一頁，正文寫 9 月 4 日、圖說寫 9 月 8 日。[59][62][63][64] 學校自己的說明也寫，陳情指的是 9 月 8 日。[65] 但學校和教育局說明的三名學生，不適都在 9 月 4 日。陳情原文我們讀不到，所以不知道家長說的是 9 月 4 日、9 月 8 日，還是兩天都有。
學校和教育局，說法對不上。教育局 9 月 23 日的新聞稿寫，學校 9 月 11 日接到一名學生反映 9 月 4 日曾腹瀉，「校方立即調查確認」同班另有兩人不適、但症狀不同，「其他班級師生也無相關反應，基本排除食品中毒的可能」。[66] 隔天，教育局對中央社的時間線大致相同（「調查其他師生狀況後」，兩名學生分別在 9 月 11 日、13 日通報身體不適，但症狀不同），但多了一句新聞稿沒有的內容：其中一人 9 月 10 日就醫，經診斷與食物中毒無關。[67] 衛生局說沒有接到通報。[59]
學校 9 月 23 日自己發的說明，寫的卻不一樣：9 月 4 日到 8 日沒有人通報；9 月 9 日，一名學生向學校通報 9 月 4 日晚上腹瀉；另外兩人在 9 月 11 日和 13 日「主動表示」9 月 4 日當晚曾腸胃不適；三人都沒有就醫，通報當下也都已經沒有症狀。學校寫明，因為「未達食品中毒通報標準，僅做校安通報」。學校也說，過程中沒有收到家長陳情，從未被教育局要求「被動處理」。[65] 議員鍾沛君引述的也是這條時間線。[68]
所以兩個官方單位，至少有三處說法不同：第一名學生反映的日期，學校說 9 月 9 日，教育局說 9 月 11 日；另外兩人，學校說是「主動表示」，教育局說是調查之後才發現；就醫，學校說三人都沒有，教育局對中央社說其中一人 9 月 10 日就醫。[65][66][67] 這些不是細節。第一名學生是哪天反映的，決定了學校知道有人不舒服之後，隔了幾天才有下一步。另外兩人是怎麼出現的，決定了學校有沒有主動去問其他學生。有沒有人就醫，則關係到下面要談的通報門檻：學校的版本是三人、都沒有就醫，離「未就醫 5 人」差兩人；教育局的版本若有一人就醫，離「送醫 2 人」只差一人。
家長之間，說法也不一樣。9 月 25 日，鏡新聞訪問了一名金華學生和一名家長（聲音經過變音）。學生說自己吃了小卷，一起吃的同學也腹瀉，並估計受影響的「應該有100人以上」；家長說孩子回家後「一直腹瀉」，不滿學校用「未就醫」來看待這件事。這篇報導寫的用餐日是 9 月 4 日。[69] 學生的「100 人以上」是自己的估計，不是逐一確認的人數，和學校的「3 人」差距極大，未經證實。另一邊，一名金華國中家長代表對 TVBS 說，9 月 4 日約 1,300 人吃同一餐，「等到第一位學生反映時早已過了7天」，「法定保存期限早已屆滿處置，並非樣本『消失』」，也反對把零星個案說成集體中毒。[70] PTT 上也有一篇自稱金華家長的貼文說，家長群組調查過傳聞，結論是沒有班級發生食物中毒；這篇是匿名自述，我們沒有讀到原頁，未經證實。值得注意的是，家長代表說的「過了 7 天」（9 月 11 日）和教育局的版本一致，和學校自己寫的 9 月 9 日不同。連替學校說話的一方，對時間的說法都和學校的第一方說明對不上。[65][66]
金華的午餐是桶餐。公開採購紀錄顯示，學校這學年的午餐桶餐由食家安飲食文化、第一餐盒兩家公司得標，決標金額 3,910 萬元。[71] 這只說明有兩家業者供餐，不代表哪一家出了問題。教育部的校園食材登錄平台顯示，9 月 4 日、9 月 8 日兩天，兩家業者都有供餐。平台上也看得到同一個 CAS 編號的小卷，有兩個不同的進貨批次。但哪一天、哪一家的菜用了小卷，我們沒能從公開頁面確認（見限制第 10 項）。[72][73]
兩邊的說法其實可以同時成立，關鍵在教育局手冊裡的門檻。學生吃了同樣食物、出現相似症狀，「經學校送醫診治人數達 2 人以上，或雖未就醫診治，惟出現中毒跡象已達 5 人以上」（幼兒園 3 人），學校才啟動疑似食品中毒的處理流程和各項通報（第 31、46 頁）。[9] 食藥署對「一件食品中毒」的定義則是「二人或二人以上攝取相同的食品而發生相似的症狀」。[74] 兩者用途不同：一個是算不算一件食物中毒，一個是學校要不要叫衛生局來。但結果是，三、四個學生吃了同一餐、症狀相似、都沒有就醫，已經符合食藥署的定義，卻還沒到學校啟動通報的門檻。這是我們依條文做的比較，不是官方說法。金華國中的說明證實了這個門檻實際怎麼運作：學校引用的正是這兩個數字，結論是「僅做校安通報」。[65]
手冊還寫了一個跟金華很像的情境：一個學生晚上回家拉肚子，隔天家長打電話來說懷疑是食物中毒。答案是：謝謝家長，請護理師詳細記錄，觀察其他班級有沒有相似症狀；達到門檻，才啟動處理流程和通報（第 46 頁）。照教育局 9 月 23 日的說法，金華的處理跟這段手冊一致。金華國中也是教育局 2020 年請來示範演練的五所學校之一。[9][66] 但兩個官方單位說法不同：學校自己說，另外兩人是「主動表示」的；教育局說，是調查之後才發現。照學校的版本，學校沒有主動找到其他人。不論哪一種，流程本身的問題都在：門檻數的是來反映的人，而來反映的人，取決於學生和家長有沒有、什麼時候說出來。[65]
留樣的規則也一樣。平時，留樣冷藏保存 48 小時。[85][75] 教育局手冊另外寫，「如遇到食安事件發生時，不論是否逾 48 小時保存期限，應將食品檢體持續存放冰箱至衛生局人員抵達現場採樣」（第 51 頁）。[9] 簡舒培說 48 小時「是平時的保存要求，不是發生疑似食安事件後，就能照時間把證據丟掉的理由」，這和教育局自己的手冊一致。[76] 但延長保存要從學校「知道出事」才開始。這時候日期就成了關鍵，有兩種可能。
如果是 9 月 4 日的餐：不論第一名學生是 9 日（學校的版本）還是 11 日（教育局和家長代表的版本）反映，48 小時的留樣期限都早就過了，樣本照例處理，延長規定派不上用場。「依規定完成留樣」和「樣本已經丟了」都可以是真的。如果家長陳情說的 9 月 8 日屬實：學校說 9 月 4 日到 8 日沒有人通報，9 月 9 日那名學生反映的也是 9 月 4 日的事。所以照學校的說法，針對 9 月 8 日那一餐的延長留樣從來沒有被啟動。陳情說的和學校的紀錄對不上：是陳情記錯了日期，還是有人不舒服卻沒有傳到學校，公開資料無法分辨。[65][66][70]
教育局說學校「均依規定完成餐食留樣」，但兩份稿都沒有寫留樣是哪一天的、哪一天丟掉的。[77]
對外溝通的問題。教育局兩天發了兩份稿，標題是「駁斥不實指控已翻車」「籲沈伯洋委員不該看到翻車還上車」。[8] 教育局這兩份稿要求議員和立委道歉，卻沒有交代陳情說的是哪一天的餐、當天吃了什麼、哪一家供應、留樣保存到哪天、何時銷毀、有沒有送驗。[77] 學校的說明寫三人的不適都在 9 月 4 日晚上，卻沒有回應陳情說的 9 月 8 日。這些資料教育局和學校手上都有。[65] 市長說，「任何的指控都必須要有所本」；立委沈伯洋則說，「市府自己沒把問題講清楚」。[60][78] 指控需要證據，這個要求沒錯。但金華這件事從來沒有被檢驗過，「是」和「不是」食物中毒都沒有證據。教育局的「基本排除」依據的是人數和症狀描述，而對另外兩名學生怎麼出現、第一名學生哪天反映、有沒有人就醫，它的說法和學校自己的說明都對不上。把它說成「事實已證明」，超出了證據能支持的範圍。對照成淵：教育局在成淵事件後沒有再發過一份說明原因的稿，卻在金華事件兩天發了兩份反駁稿。到 9 月 28 日，教育局列表上沒有第三份金華稿，也沒有回應學生和家長 9 月 25 日在鏡新聞的說法。[8][97][69] 餐盒公會理事長陳明信的說法比較持平：業者「每天供餐都戰戰兢兢」，部分細節「應以後續查證結果為準」。[79] 問題是，這件事已經沒有後續查證的材料了；能做的，只剩把日期、菜單和時間線公開說清楚。
圖 5：要幾個人不舒服，學校才會叫衛生局？
食藥署的定義和教育局的啟動門檻，各要幾個人？
所有長條從 0 起算、共用同一刻度；淺色延伸表示區間
北市大附中：衛生機關有介入，結果還沒公開
北市大附中國中部和成淵是同一家業者。議員洪婉臻說，同年級「本週至少十位同學曾有身體不適」。[80][47] 教育局說一名學生就醫，診斷為急性腸胃炎，已「同時進行疫調」。[81] 發言人說，其他學生「並非同一天」不舒服，「目前和營養午餐沒有直接關聯」，但「確切情況要等衛生局查驗結果判定」。[82] 到 9 月 28 日，衛生局的新聞稿列表上仍然沒有這項結果。[6][7] 北市大附中就是原本的大理高中，8 月 1 日起改名。[57][56]
中山女高：不是免費午餐，但同樣卡在第一步
一名自稱中山女高學生的民眾在 Threads 公開表示，9 月 7 日在校內熱食部買了炸甜不辣，吃完後和一起吃的同學都不舒服；家長 9 月 10 日已經告訴學校，學校卻沒有調查熱食部。原貼文我們沒有讀到，以上是媒體轉述，未經證實。[83] 學校說，全校只有 2 名學生反映，「未達『食安法』第6條規定」，但仍預防性停售炸物。[83] 衛生局 9 月 14 日抽驗，結果約 10–14 天出爐，到 9 月 25 日沒有公開。[84] 這是學生在熱食部自費購買的點心，不是免費午餐。但它同樣顯示：只有兩個人時，要不要啟動調查，是由學校自己判斷的。[83][42]
圖 2：四所學校，各自查到哪一步？
四件事各自走到調查的哪一步？
| 學校 | ①有人不適、消息公開 | ②衛生機關接到通報並採樣 | ③官方認定是否食品中毒 | ④驗出病因物質 | ⑤找到哪道菜、錯在哪一步 |
|---|---|---|---|---|---|
| 成淵 | 實 | 實 | 實 | 實（腸毒素 B） | 虛線 |
| 北市大附中 | 實 | 斜線（有做、結果未公開） | 虛線（初判「沒有直接關聯」） | 虛線（未出爐） | 虛線 |
| 中山女高（自費品項） | 實 | 實（9/14 抽驗） | 虛線 | 斜線（未公開） | 虛線 |
| 金華 | 實（用餐日 9/4、9/8 兩說） | 虛線（衛生局未接獲通報；學校「僅做校安通報」） | 教育局依人數與症狀基本排除，未檢驗 | 虛線（無檢體） | 虛線 |
副線二：國外怎麼留證據、怎麼公布原因？
台北的三個缺口：留樣、誰決定通報、公布到哪一層，在其他地方都有不同的做法可以對照（見表 2）。[85][9][86][87][88][90][93][95]
一個容易有的直覺是：「國外都有法律規定，出事後要向家長公布原因。」就我們查到的條文，這個直覺不成立。日本要學校盡快告訴家長發病狀況；厚生勞動省的《食中毒處理要領》要求公布要迅速、正確、易懂，但公布基準由各都道府縣自訂，也沒有規定要向家長說明原因。[90][91] 韓國法規要的是機關之間的報告和年度統計；向家長說明，在兩國都停在「努力」或地方教育廳的指引，跟台北教育局的「可」差不多。[88][89] 立川市和香港會公布到原因食品和出錯的條件，靠的是它們選擇這樣做，不是法律逼它們。[92][95] 所以台北缺的不是一條國外都有、只有我們沒有的法律；公布到哪一層，本來就是主管機關可以自己決定的事，而台北市府目前的決定，是停在病因物質。[2]
這張表也說明三件事可以做到：留樣存得夠久，趕得上家長反映的時間；疑似時先通報、由衛生機關判斷；出事後公布到「哪一道菜、錯在哪一步」。以金華為例，如果用餐日是 9 月 4 日，而留樣像韓國一樣保存 6 天，這餐在 9 月 10 日以前都還可以驗，學校版本裡 9 月 9 日的第一次反映就趕得上；像日本一樣保存 2 週，教育局版本裡 9 月 11 日學校得知時也還來得及。[86][90][65][66] 台北的「出事時續存」要等學校知道才啟動；固定保存得更久，才不必靠學校及時知道。美國的做法還提醒另一件事：稽查報告本身就張貼給公眾看。[93] 台北的 iMAP 也公開稽查結果，但成淵這次只看得到「限期改善」，看不到改善了沒有。[4]
表 2：留樣、通報與公布原因：幾個可比較的做法
台北的三個缺口，其他地方怎麼做？
| 地區 | 留樣怎麼存、存多久 | 誰決定通報 | 出事後公布到哪一層 |
|---|---|---|---|
| 台灣（學校） | 7℃ 以下冷藏 48 小時；出事時續存到衛生局採樣 | 學校依門檻（送醫 2 人或跡象 5 人）判斷後通報 | 法律只要求公布違法業者；教育局範本「可」向家長公佈原因；成淵公開到病因物質 |
| 韓國（學校） | −18℃ 以下保存 144 小時以上 | 疑似即停餐、立即報告；銷毀留樣或現場可處罰鍰 | 原因調查以書面報告上級，對外只公開年度統計；慶南教育廳指引要寄家庭通知信（非法規） |
| 日本（學校） | 原材料和成品各約 50 克，−20℃ 以下保存 2 週以上 | 本報導未核對 | 要盡速讓家長知道發病狀況、協助查明原因，義務是「努力」；公布基準由都道府縣自訂；立川市 2017 年公布原因食材並公開專家委員會紀錄 |
| 美國（學校） | 本報導未查 | 每年至少 2 次政府稽查，報告張貼公開 | 疾管中心分污染、增殖、存活三類；2014–2022 年 6,618 起中 2,677 起（40.5%）有致病因素資料；個案研究公布到原因食品與步驟 |
| 香港（學校） | 本報導未查 | 本報導未查 | 2015 年學校事件（120 人）公布相關因素：熟食提早送到、溫度紀錄不理想 |
副線三：每一方的難處
家長和學生：想知道孩子吃的東西哪裡出了錯，以後還能不能吃。成淵的家長得到的是罰款和解約的消息，不是原因；金華的家長得到的回答是「沒有樣本」，連是哪一天的餐，公開說法都不一致。[2][59] 據新頭殼 9/24 報導，有家長不滿市府沒有道歉，也不滿市府送營養品的處理方式；報導沒有說明這些家長是誰、在哪裡說的，未經證實。[26] 家長之間也不是同一種聲音：金華有家長說孩子一直腹瀉、不滿學校的說法，也有家長代表出面替學校辯護（見副線一）。[69][70]
學校：要在資訊很少的時候判斷「算不算疑似」。判斷錯了，一邊是延誤，一邊是被說過度反應。學校想向家長說明結果，還得先透過教育局問到檢驗報告（《工作要領》第 46、48 頁）。[9] 金華校方說從未被要求「被動處理」，並說議員的發文影響校譽，「抹煞本校同仁和家長會辛勞付出」；它強調家長會、午餐供應委員會和試吃人員每天量溫度、試吃。[65]
業者：公會說業者每天戰戰兢兢[79]；業者擔心價格被固定預算鎖死，規格卻變高。[43] 成淵的業者在 9 月 10 日、被罰之前，據壹新聞轉述表示各校廚房和製餐流程獨立，也希望釐清學生不適的原因。[46] 有政治工作者轉述爆料，說它是被市府要求多接學校，這個說法未經證實（見主線三「免費」段）。[45] 9 月 18 日被罰、被解約後，公開資料中沒有它的說法；市長 9 月 24 日說它已被「停權」，我們也找不到公告。金華方面，據中央社報導，團膳業者也發了聲明，但報導沒有寫是哪一家、說了什麼，我們也沒有找到聲明原文。[18]
市府：檢驗要時間，還要處理求償、契約和議會壓力。教育局自己的手冊也寫到，食品中毒「極易形成社會新聞焦點，事後又面臨追查原因及法律求償之責任」，要謹慎處理「事件原因調查、法律責任追究及媒體效應等問題」（《工作要領》第 6 頁）。[9] 可以想見的顧慮之一，是原因牽涉業者責任與求償，這是我們的推想，不是市府的說法。但這些都是可以對外說明的理由，市府沒有說。[2]
網路上的聲音（未經證實）。我們沒有找到成淵家長或學生在 Threads、PTT、Dcard 上的第一手貼文；流傳的多是媒體或轉述議員的說法。Threads 上流傳最廣的金華貼文，多半也是轉述議員，不是當事人的第一手描述。金華的匿名說法兩邊都有：有自稱學生的貼文說吃了小卷後腹瀉，也有自稱家長的 PTT 貼文說家長群組查過、沒有班級集體中毒。[61] PTT 的匿名留言抱怨的主要是難吃、剩食和廚餘費，例如「免費但難吃，還不能加錢升級菜色」。[96] 這顯示民眾的不滿不只在中毒，也在品質；但這些都是匿名說法，不能當作事實。
所以，市府還欠家長什麼？
一、確認是食物中毒，不等於知道錯在哪裡。成淵走得最遠，公開紀錄卻停在「驗出腸毒素 B」。市長、局長、衛生局、教育局都說過要查原因、做說明，到 9 月 28 日都沒有公開結果，也沒有說明為什麼還不能公布。市府手上有供應商名冊、進貨來源資料、師生訪談，以及熱食部和餐盒清洗廠的送驗樣本，這些材料沒有變成任何一句公開的說明。[2][16][6][8]
圖 3：成淵事件：官方公開說明走到哪一層？
「驗出毒素」離「知道原因、改對地方」還有多遠？
- 公開確認1. 確認有事件（87 人腹瀉）衛生局 9/8
- 公開確認2. 驗出病因物質（腸毒素 B，檢體是留樣便當）衛生局 9/18；食藥署判定標準在這裡就算「找到原因食品」
- 公開資料中找不到3. 哪一道菜教育局 9/9 已訪談師生，記錄熟度、氣味、口感，結果未公開；手冊要求衛生局去查
- 公開資料中找不到4. 毒素從哪裡來（原料或廚房）9/9「經初步查核」食材符合標章溯源、供應商名冊已建檔，樣本已送驗；只說明來源，不等於排除原料
- 公開資料中找不到5. 哪一步出錯（分裝、保溫、人員等）手冊要求衛生局去查
- 公開資料中找不到6. 哪一道管控失效、為什麼稽查沒看到9/8 有 5 項沒過，含病媒防治、交叉污染、先進先出與紀錄；9/9 列「尚符規定」，當時已停業；複查結果未公開
- 公開資料中找不到7. 改善措施如何對準原因、如何驗證有效已停業、解約、罰款、擴大稽查，但沒有公開它們對準哪一層
讀下去
二、教育局自己寫下的最後一步，還沒有出現。它的範本寫著「最後發生原因及結果，學校會主動詢問教育局調查結果並公佈」，還有一句向家長的道歉。這一步只寫成「可」，而結果要經過教育局才到學校。把它改成「應」、訂出時限，是教育局自己就能做的事。[9]
三、稽查公開了一半。出事隔天，衛生局查到的不只是髒污，還有病媒防治、避免交叉污染、先進先出和紀錄沒有過；隔天的聯合查察卻列成淵「尚符規定」，兩者怎麼對上，市府沒有說明；9 月 8 日的缺失改善了沒有，公開頁面也看不到。[1][4][16]
四、「官方說不是」，也不等於查過了。金華沒有衛生機關介入，也沒有檢體。陳情說 9 月 8 日，學校和教育局說 9 月 4 日；第一名學生哪天反映、另外兩名學生怎麼出現、有沒有人就醫，學校和教育局的說法也不同。學生說受影響的人很多，家長代表說只有零星個案。教育局卻先宣布「事實已證明」。就教育局的版本看，學校照手冊的門檻走；學校自己也寫明「未達通報標準，僅做校安通報」。問題在門檻本身數的是「來反映的人」，而留樣延長要等學校知道才開始。[59][65][66][67][69][70][77]
五、有些缺口是規則造成的，改規則就能補。在我們查到的規定中，留樣平時只冷藏 48 小時、延長從學校得知才開始；未就醫要 5 人才啟動通報；「原因食品」只要驗出一份食物有毒素就算判明；檢驗結果要學校自己去問；查完之後「應」做的事都對內或往上交。國外的做法顯示，留樣和通報可以改；至於公布原因，日本、韓國的法律也沒有強制，做到的地方靠的是主管機關自己的選擇。[85][9][33][86][90][88]
這把問題推到一個更根本的地方：一個不可能保證零失敗的供餐制度，要怎麼讓家長相信「有事會被查清楚」？答案不在出事後罰多重，而在三個地方：證據能不能保存到調查開始；誰有權決定啟動調查；查完之後，說明是不是一件「應該」做的事，能不能走到「錯在哪一步、改了什麼」，而且送到家長看得到的地方。[9][33]
可以說／不能說
可以說：截至 9 月 28 日，四件公開的學生不適事件中，只有成淵經官方確認為食品中毒，驗出金黃色葡萄球菌腸毒素 B。[2] 市長、教育局長、衛生局、教育局都公開承諾過要查原因或還原時間軸；到 9 月 28 日，公開資料中找不到任何一項的結果，也找不到延後的說明。[10][11][14][1][16][6][8] 停業、解約、罰款、擴大稽查、求償窗口都做了，也都公開了；這些處置對準哪一個原因，沒有公開；市長 9 月 24 日說的「停權」，公開資料中找不到公告。[2][18] 教育局 9/9 已掌握供應商名冊、進貨來源資料和師生訪談，也有熱食部和餐盒清洗廠的送驗樣本；這些材料的比對和檢驗結果沒有公開。[16]
讀下去
可以說：9 月 8 日衛生局在成淵熱食部沒有通過的 5 個查核項目，除了清潔，還包括病媒防治、避免交叉污染、先進先出與紀錄；溫度、人員衛生項目合格。隔天的聯合查察列成淵國中部「尚符規定」，公開資料沒有說明兩者的差異；到 9 月 25 日，iMAP 看不到 9 月 8 日缺失的複查結果。[4][16] 教育局 2020 年的《工作要領》有一份家長說明範本，寫著查明後「學校會主動詢問教育局調查結果並公佈」，並向家長致歉；這份範本用的是「可」，不是「應」。在我們查到的規定中，查完之後寫成「應」的，都是校內檢討存檔、往上級或司法交報告；檢驗結果要學校透過教育局詢問。[9][33] 教育局通報程序 2020 年 5 月版、6 月版都要求「主動對外發布消息」，12 月版寫的是「視情況與衛生局確認，決定是否對外發布消息」。[35][36][9] 食藥署的判定標準裡，驗出一份食物有毒素，就算判明原因食品。[33]
可以說：學校啟動通報的門檻是送醫 2 人或跡象 5 人（幼兒園 3 人）；食藥署定義一件食品中毒是 2 人；金華國中引用這個門檻，只做了校安通報。[9][74][65] 金華國中沒有衛生機關介入，也沒有檢體；用餐日公開有 9 月 4 日、9 月 8 日兩種說法；學校和教育局在首名反映日、另兩人怎麼出現、有沒有人就醫三處說法不同。[59][65][66][67] 金華國中這學年的午餐桶餐由兩家業者得標。[71] 成淵 6 月 25 日公告熱食部招租後，到 8 月 31 日，台灣採購公報的財物出租列表上沒有它的再公告或流標公告。[51][52] 韓國、日本的學校留樣分別保存 6 天、2 週以上；美國、香港和日本立川市的公開資料，都公布到相關因素或原因食品；我們查的日本、韓國規定，也沒有強制要求向家長公布原因。[86][90][34][95][92][88]
不能說：免費營養午餐造成了這些事件，或熱食部在免費後已經超載；業者是被市府「逼迫」才多接學校；成淵的新熱食部招租順利完成、由誰得標。[41][45][51] 不能說市府刻意隱匿或內部沒有查到原因；也不能說成淵學校私下沒有向家長說明原因或致歉；成淵案有或沒有移送司法、有或沒有申請疾管署支援；業者有或沒有被依法停權。[2][18][33] 不能說成淵的毒素來自原料或廚房的某個步驟，也不能說是家長提到的烤肉或蘿蔔；不能說 9 月 8 日沒過的查核項目就是中毒原因，也不能說廚房裡有蟲鼠；不能說 9/9 的「尚符規定」是誤判或稽查造假。[3][4][16] 不能說金華「有」或「沒有」發生食物中毒、受影響的是 3 人或 100 人以上、事件是 9 月 4 日還是 9 月 8 日、小卷由哪一家供應；不能說北市大附中的不適和午餐「有關」或「無關」；也不能說家長、學生或議員的說法是捏造的。[59][65][69][71][82]
本報導的限制
本報導只使用搜尋得到的公開證據與資訊，沒有向任何機關索取資料、申請政府資訊公開，也沒有透過議員或其他人詢問。Threads 等社群上的民眾說法只採用公開可讀或媒體轉述的內容，都標示為未經證實；原始貼文多半要登入才能看到，我們沒有讀到。臺北市議會 9 月質詢的內容，本報導依據的是新聞報導；議會影音與議事紀錄的文字版，我們沒能從公開網站讀取，所以官員若只在議會影音中說明過原因，本報導可能沒有看到。成淵高中官網以程式動態載入，我們讀不到 2026 年 9 月的公告。衛生局的 iMAP 頁面，我們最後一次讀到是 9 月 25 日；9 月 27 日、28 日再讀時連不上，所以 9 月 25 日之後有沒有補上複查紀錄，我們不知道。[4][6][7][8]
讀下去
以下關鍵資訊不在公開範圍內，或我們沒能讀到。1. 成淵熱食部免費前後的每日供餐份數與廚房最大產量；若公開，可以檢驗「免費後超載」的懷疑。2. 成淵 2026 年熱食部招租的結果（得標者、租期、租金與供餐條件）、完整契約與業者成本，以及這家業者怎麼接下三所學校國中部的供餐；公告明細頁要登入會員才看得到，6 月 26 日到 8 月 31 日每一個上班日的列表我們都查過，沒有它的再公告或流標公告，但列表不會顯示得標結果；大同、大理、中崙高中的熱食部招租同樣看不到結果。[41][51][99][52][53][54][55]
3. 成淵完整檢驗結果：陽性的便當裡是哪道菜、原料有沒有驗、10 件環境與手部檢體、人體檢體，以及 9/9 在熱食部和餐盒清洗廠抽檢送驗的樣本；若公開，可以分辨「原料還是廚房」。4. 9 月 7 日的進貨、烹調、分裝、保溫與出餐時間和溫度紀錄，以及教育局 9/9 說正在還原的時間軸和師生訪談比對結果。5. 成淵學生的發病時間分布與症狀統計；若公開，可以解開潛伏期落差。6. 事發前的稽查表與自主管理紀錄，以及 9/8、9/9 兩次稽查的完整查核表、稽查員實際看到的情形和複查紀錄。[2][16][1][4]
7. 成淵事件的內部文件：學校 12 小時內交的簡速報告單（含「推測原因」欄）、校內自我檢核表與全案檢討紀錄、交給主管機關的處理報告、衛生局填進中央系統的調查結果、市府不公開原因的理由與預定時程，以及府級專案小組、規範重新檢視的內容；若公開，表 1 的「找不到」可能改寫成「進行中」或「已完成」。8. 9 月 18 日解約國中部、不解約高中熱食部的評估紀錄，以及市長所說「停權」的依據和公告。9. 北市大附中的檢驗與疫調結果、中山女高甜不辣與手部檢體結果。[32][9][11][18][58][82][84]
10. 金華國中的完整紀錄：家長陳情原文；校安通報內容與教育局回覆；9 月 4 日、9 月 8 日哪一家的菜有小卷、用的是哪一個進貨批次；留樣實際丟棄的日期；團膳業者聲明的原文。11. 成淵學校實際怎麼和家長溝通：聯絡簿、家長群組、家長會上說過什麼，有沒有說明原因或致歉；若學校已照教育局範本說明原因，「公開資料看不到這一步」的批評仍然成立，但「家長沒被告知」就不能這樣說；若學校也沒拿到結果，責任就更清楚地落在教育局。12. 成淵案是否移送司法、是否申請疾管署支援流行病學調查；食藥署手冊寫，危害人體健康的案件要附完整調查報告移送司法機關，50 人以上的事件可以申請疾管署支援；我們在 9 月 22 日到 28 日的新聞中都沒有找到相關報導。以上任何一項若公開，本報導的結論都可能需要修正。[65][72][73][9][33]