前情提要
2023 年 3 月，一對母子在臺北街頭被罰跪。民眾拍下照片貼上網，媒體報導後，這件事才傳開；監察院事後認定這是家庭暴力。調查發現，這個家庭從 2017 年起就陸續被通報：脆弱家庭、成人保護、兒少保護都有，市府也都開過案（監察院調查報告第 3、5 頁）[1]。
主線：一路讀下去就懂副線：想岔出去再打開
起點
三個臺北的孩子、一座城市的數字，和一串還沒兌現的承諾
2023 年 12 月，年幼的剴剴在等待出養期間，死在保母家。他同時落在三套制度裡：新北市的脆弱家庭服務、兒福聯盟的出養媒合，還有臺北市的居家托育管理。監察院認定衛福部「怠失」、新北市和臺北市「違失」[2]。
主線 1
我們的判斷
我們讀了三個案子的官方文件、監察院兩份調查報告與糾正案、法院判決的公開說明、審計部臺北市 2025 年度決算審核報告，以及臺北市近十年的兒保數字[1][4][23][64][33]。
圖 1
圖 A｜三個孩子，同一條接縫
三個情境不同的案子，為什麼要放在一起讀？
| 案件 | 被看見 | 誰擁有全貌 | 訊號變了誰回頭 | 決定之後去哪裡 | 誰啟動檢討 |
|---|---|---|---|---|---|
| 街頭罰跪（2017–2023） | 2017 起脆弱家庭、成保、兒保多次通報（監察院認定） | 成保、兒保、脆弱家庭、心理衛生各自依指標開結案（監察院認定） | 失聯即可結案（改前），結案隔天再通報（監察院認定） | 事件後緊急保護令、安置母子（監察院認定） | 家防中心 2020 自行統計並改規則；監察院調查 |
| 剴剴（2023） | 新北脆弱家庭＋兒盟出養＋臺北居托（監察院認定） | 各單位單向仰賴一名社工回報（法院一審） | 未親見訪視；訪視只口頭詢問（監察院認定） | 待出養期間住媒合機構的合作保母家（監察院認定） | 家外不適用重大兒虐檢討，輿論後才檢討（監察院認定） |
| 714 案（2025–2026） | 714 次訪視聯繫（市府公開） | 市府說不清用哪本規則（媒體轉述） | 家外路上找不到立刻重看的規定（公開規則＋合理懷疑） | 第 62 條無時限；緊急安置 85% 進機構（公開規則＋合理懷疑） | 9/4 檢討會保密；議員要求、市長答「會」的一個月調查報告未見（未公開） |
讀下去
我們的判斷是：這三個孩子掉下去的地方，都不在「沒人服務」，而在接縫上。每個單位都能說自己「合規」，孩子卻還是沒被接住[1][4][3]。
一、很多人各看一塊，沒有人擁有整個孩子。剴剴案裡，新北、兒盟、臺北各有職責；法院說，家屬和其他單位都只能「單向仰賴」同一位社工的回報[23][4]。
二、訊號一再出現，每個系統卻都能依自己的指標放手。街頭罰跪案的母親聯繫不上，家防中心依指標以「失聯」結案，隔天她又被通報；監察院說這「雖符合結案指標」卻「確有未當」[1]。714 案被分在「家外」那條路，公開規則裡找不到「一有變化就重新評估」的要求[12][14]。
三、決定之後，沒有地方去，也沒有人計時。714 案女孩在 7 月底被評估不適合在家，到 8/26 記者會後才離家[10]。臺北 2020 到 2025 年緊急安置的 274 人次中，85% 進機構，連續六年沒有一人次進寄養家庭[97][39]。
剴剴案的監察院調查報告全文，讓我們看到一個把兩個案子連起來的機制：「家外」這個分類，會讓一整套機制不啟動。剴剴死後，臺北市去問衛福部要不要啟動重大兒虐檢討，得到的答覆是家外案件不適用；監察院說，臺北市政府與衛福部都把焦點放在「是否符合屬於家內及家外案件」，正式檢討一直拖到三個月後輿論爆發（調查報告第 32–33 頁）[4]。2024 年，臺北和衛福部都把檢討範圍補上了保母[4]。兩年後的 714 案，同一個「家外」分類，讓女孩的案子不適用 SDM 安全評估，這是市長自己說的[11]；而這個分類本身，議員在議會當場提出異議，市府沒有公開它的依據（見個案一）[60][71]。補了檢討的範圍，沒有補評估的分流。
市府的檢討也有同一個特徵：要外面的人逼，才看得到。臺北其實做過原因分析，而且有些分析得很好，但我們讀到的都在監察院報告裡，是監察院調查時市府交出去的；市府自己對市民公開的，是新聞稿裡的「嚴正澄清」和一串措施名稱[1][4][24]。剴剴案居托訪視紀錄的日期和實際訪視日不符，這是檢方起訴時指出的（訪視員開庭坦承，辯方稱是登記疏失）；市府的行政調查沒有問出來（見個案二）[79][83][86]。兒保案件調查卡住的數字也一樣，是審計部查出來的；市府回應時說「並非行政調查逾期未完成」，卻沒有公開這 303 件裡各有多少是哪種情形（見「全市的數字」）[65][52]。
主線 3
發生了什麼
2025 年 12 月 29 日，女孩的家人向警方報案；8 月 31 日，警察局長在議會說，當時筆錄記錄的是強制猥褻[5]。依社會局長在議會的說法，本案屬家外案件，傷害她的人不是家人（官方說法，議員對案件分類的不同說法見下文）[5]。社會局沒有讓她離家，而是「啟動跨網絡討論安全計畫」[3]。
圖 2
714 案時序（文字表）
從報案到離家，公開資料看得到哪些時點？
| 時間 | 發生什麼 | 誰說的 |
|---|---|---|
| 2025/12/29 | 報案 | 警察局長（中央社 8/31） |
| 2026/6/8 | 學校輔導室紀錄寫下孩子說「我不想住家裡」 | 議員許淑華轉述，紀錄未公開（放言 9/1） |
| 7 月 | 社工發現家庭、社區網絡變動，「認定風險程度改變」 | 市府 8/28 |
| 7 月底 | 社會局評估她不適合繼續在家、但沒有立即危險，依兒少權法第 62 條走一般安置 | 今周刊轉述社會局（聯合報轉載） |
| 8 月中旬 | 孩子出現自傷；取得監護人安置同意書 | 議員新聞資料（中央社 8/26）；市府 8/28 |
| 8/26 | 議員許淑華記者會；社會局改採緊急安置 | 今周刊轉述；中央社 8/26 |
主線 4
市府說不清用了哪一本規則
局長 8/26 說，經 SDM（衛福部要求兒保社工使用的「結構化決策模式」安全評估表）評估，孩子未達安置標準[6]。市府同日的新聞稿把不安置的理由寫成兩套並列：依 SDM，「並依據《兒童權利公約》兒童最佳利益原則，以及兒童意願、兒童與父母不任意分離原則，安置並非唯一處理方式，分離應作為最後手段」[3]。社會局 8/28 說明啟動安置時，寫的是「兒少最佳利益」和依 SDM「認定風險程度改變」，兒童意願與不分離原則不再列為判斷依據[18]。但 8/31 局長在議會說「此案屬家外案件，是採安全計劃執行」，市長同日在臉書寫，和家庭關係密切的非家人「會被歸類為『家外人士』，不適用SDM安全評估」[5][11]。
讀下去
衛福部的作業程序是依「誰傷害孩子」分路：家人傷害走第 1 類、用 SDM；非照顧者所為的走第 2 類（家外），其中性侵害「得轉依性侵害案件處理流程辦理」（作業程序第三、五點）[12]。最能讓市府兩個說法同時成立的讀法是：案子一直是家外案，只有在考慮要不要帶離時，才拿出 SDM 表（第九點允許這麼做）[12]。本案實際填過哪張表沒有公開（見「本報導的限制」第 1 項）[9]。
連「這是哪一種案子」都有爭議。8/31 市政總質詢，議員苗博雅說，女孩曾自述有對價、而且涉及家人，主張本案應依《兒少性剝削防制條例》處理；她當場以議員身分通報本案為性剝削個案，要求市府走調查程序、一個月內提出調查報告（議員說法，未經證實）[60][71]。局長答「目前屬於兒少性侵害」，警察局長說筆錄沒有提到對價；局長會後再說沒有對價關係，「若議員有證據的話，可以提供給他們送到法院」（官方說法）[51][60]。
局長在議會說女孩母親「現場有制止」（見「每一方的難處・家人」），這是市府把本案當家外案的理由之一；議員的說法正好相反[5]。若議員的說法成立，本案就不只是家外性侵。兩種分類走的是不同的法律和流程，誰對，要看筆錄和調查紀錄，兩邊都沒有公開。議員的當場通報有沒有被受理、查了什麼、結論是什麼，到 10 月 6 日我們在市府和社會局的公開資料中沒有找到（見承諾表）[60][91][92]。
同一場質詢裡，市府對孩子的隱私用了兩套標準。議員問孩子有沒有接受心理師諮商、安排了幾次，家防中心主任回答醫院做過心理衡鑑、後續會安排諮商，接著脫口說出了孩子的心理衡鑑結果。議員當場制止：「你退下！有人叫妳揭露小朋友有什麼樣的病症？」[51][98]。到了質詢後段，議員追問案情時，局長插話說：「議座，現在是在很多媒體的情況下，孩子都還在上學，所以是需要這樣嗎？」[60]。
這個先後順序，我們用公開的質詢完整版影片的公開字幕文字核過：衡鑑結果是官員在回答諮商問題時先說出的，不是議員先提；局長以隱私為由要議員打住，是在那之後。那項結果是什麼，我們不轉述[99]。
我們的判斷（確定）：在議場公開說出孩子健康資訊的，是負責保護她的家防中心主任，不是議員。健康資料是個資法列為特種個資、原則上不得利用的資訊[100]。市府用孩子的隱私擋下議員的追問，也以個資為由不公開個案紀錄（見「我們要直接批評的是」）[60][10]；議員沒有問到的健康資訊，卻由市府自己的官員在有媒體在場、影片公開的議場說了出來；局長拿隱私要議員打住，是在這之後[51][98][99]。到 10 月 6 日，我們沒有找到社會局或家防中心為這件事道歉或說明[91][92]。隱私保護如果只在機關被追問時出現，它保護的就不是孩子，而是機關。
一個保護系統說不清自己用哪一套規則判斷，外面的人就無法檢查它有沒有照規則做。這是問責的失靈，不是個別社工的問題[5][11]。
主線 5
情況變了，家外那條路上沒有「立刻重看」
SDM 手冊規定，家中出現影響安全的變化時，「應立刻完成『再次評估』及/或新的安全計畫」（手冊第 20 頁）[13]。但家外那條路上，我們在公開規則裡只找到固定週期：每月訪視、每三個月一份風險再評估表（作業程序第六、八點）[12]；臺北家防中心的流程圖是開案 14 日內做案情評估、之後每三個月一份摘要（公開附件第 27 頁）[14]。
讀下去
市長 8/31 自己寫：「對孩子來說，風險不會因為一個人被歸類為『家外』，就真的離家很遠」[11]。市府 9/1 宣布新增「類家內」，比照家內處理、納入 SDM[15]，9/6 起的書面說法卻改成「研議」[16]；到 9/14 社會局的新聞稿，寫的仍是「研議將『類家內成員納入SDM安全評估』」[52]。這份新聞稿的標題是「議員質詢不實指控 北市社會局嚴正駁斥」，主要是在反駁議員，措施列在其中，審計單位提到的 303 件寫在最後一節[52]。市長 9/14 在議會重提「增加『類家內』案件評估」等四項措施，仍沒有日期[85]。這是市府自己承認的洞，但到 10/4 我們在公開資料中仍找不到上路日期[16][52][85]。
這句話，臺北市其實在兩年前就該聽過一次。剴剴案裡，同樣是「家外」這個標籤，讓重大兒虐檢討沒有啟動（見個案二）[4]。那一次修的是檢討範圍；這一次，家外路上的評估規則還是原樣[4][12]。
6 月 8 日那句「我不想住家裡」有沒有送到主責社工手上、有沒有觸發重新評估，公開資料答不了[8]。就算送到了，SDM 手冊也允許社工判斷它不改變結論：孩子說害怕，可以記在「無助狀態」，但「並不表示他是不安全的」（手冊第 22 頁）[13]。
主線 6
決定之後，沒有時限，也沒有地方去
本案走的兒少權法第 62 條，是由父母、監護人、利害關係人或福利機構「申請」的安置；條文沒有時限、沒有法院，條文列的去處也只有寄養家庭和機構（第 62 條第 1、2 項）[17]。對照第 56 條，主管機關可以主動安置，去處包括「適當之親屬、第三人」；緊急安置超過 72 小時要法院裁定（第 56、57 條）[76][77]。
讀下去
衛福部 2026 年 4 月預告的修正草案，碰到了這個洞的一半。草案把第 62 條這種申請安置併進草案第 84 條，增列「前項安置，應每年定期評估。有繼續安置必要者，得延長之，每次延長不得超過一年」；草案第 85 條把「適當親屬或與兒童及少年有長期正向穩定依附關係之第三人」列為所有安置的第一種去處（修正草案總說明及對照表第 84–86 頁，學校網站轉載版）[62][48]。
我們這一輪讀了第 84 條全文：它計的是「安置之後多久要重看」，沒有寫第一次安置最長多久，也沒有寫「決定安置之後多久要真的離家」；條文本身沒有法院或外部審查，只有說明欄提到決策應經「司法、行政或其他經法律認可之適當程序」[62]。至於這份草案是否已送進立法院，我們截至 10 月 15 日的公開搜尋仍未找到可確認的送案紀錄；這不能當成「確定尚未送案」（見承諾表）[93][49]。
自傷之後到 8/26 這段，兩邊的說法並排。社會局：「經專業評估，認定有進一步提升保護措施之必要，啟動安置程序」；「相關評估及準備工作早已啟動，絕非民代所稱在記者會後才啟動」[18]。社會局 9/14 的新聞稿更進一步說，議員「在明知個案因風險狀態改變而決議安置兒少的情況下，仍執意召開記者會」（社會局說法）[52]。
議員方面：安置進度「卻停留在等待面試及入住評估」（中央社引議員新聞資料；未經證實）[6]。
兩邊都說程序已經啟動，卡的是「決定安置」到「真的離家」之間。這段時間，現行規則裡沒有人在計時，修正草案也沒有補上[17][62]。所以最尖銳的問題是：已經決定要安置之後，為什麼讓她當天離家的是記者會，而不是自傷？要回答，需要自傷後的評估結論和安置媒合紀錄，這些都沒有公開（限制第 2 項）[10]。
孩子自己的意願，各方說法不同：局長說她「強烈的表達他不想到機構」[19]；議員說她原本希望和熟識的長輩同住，經評估不適合[20]。「不想去機構」和「不想住在家裡」並不互斥。她拒絕的可能不是保護，而是當時提供給她的那一種保護[19][20]。
孩子的意願在 SDM 表上的位置，也和市府 8/26 的寫法不同。手冊寫的安全評估步驟裡，要不要讓孩子當晚離家，看的是有沒有危險因素，以及案家有沒有意願或能力建立「立即性安全計畫」；沒有，就「請在當天晚上提供兒少另一個安全的居所」（手冊第 25 頁）[13]。我們在手冊全文找「意願」，只出現在案家和安全網絡成員，沒有一處把孩子的意願列成決定項；手冊要社工聽孩子的地方，是之後回顧處遇計畫時，要「聽取每個相關人的意見，包含家長/照顧者、兒少及網絡成員」[13]。差別在「要不要讓孩子離家」這個安全決定，不是 SDM 完全不聽孩子。所以 8/26 拿孩子意願支撐「不安置」，依據的是《兒童權利公約》的原則，不是 SDM 表本身[3][13]。
孩子的意見當然該聽（見國外表，英格蘭的法律就這樣要求）；問題在市府沒有說清楚，在這個案子裡，孩子的意願和安全評估的結果各占多少分量[55][3]。這個差別，我們是從一位民眾在 Threads 公開比對兩份新聞稿的貼文得到線索；貼文對動機的推測未經證實，我們不採用，上面寫的只是我們回頭讀原文核到的部分[3][18]。
不論意願怎麼權衡，她能選的去處有多少，才決定「聽孩子的話」有沒有意義。這把問題推回全市：緊急時，孩子到底有哪些地方可以去？（見下文「全市的數字」）[97]
更正（沿用）：更早的版本曾寫第 62 條「要靠監護人同意」。條文寫的是「申請」；取得監護人同意書是本案的實際做法（市府 8/28）[17][9]。
主線 8
發生了什麼
2023 年 9 月 1 日起，剴剴由兒福聯盟轉介合作的保母全日照顧[21]；12 月 24 日，他在保母家死亡[2]。保母被判無期徒刑，2026 年 7 月全案定讞[22]。
圖 3
圖 F｜一個孩子、三個單位：資訊怎麼流（剴剴案）
三個單位都在，為什麼沒有人看見？
| 連線 | 線型 | 內容 | 依據 |
|---|---|---|---|
| 兒盟社工 → 孩子 | 實線（實際見到孩子） | 9–11 月見到 3 次 | 監察院調查報告第 19–20 頁 |
| 臺北居托中心 → 孩子 | 實線（實際見到孩子） | 9 月下旬訪視 1 次，紀錄無異狀（紀錄寫 9/26，檢方指實際 9/22） | 第 10、27 頁；中央社 2026/6/26 |
| 新北社福中心 ← 兒盟 | 虛線（只聽轉述） | 配合兒盟評估，透過外祖母間接確認 | 第 10 頁 |
| 家屬 ← 兒盟 | 虛線（只聽轉述） | 保母地址電話寫成兒盟辦公室，無法自行探視 | 第 10 頁 |
| 臺北 ↔ 新北 | 無連線 | 未轉介，「缺乏橫向了解」 | 第 42 頁 |
| 角落註 | — | 12 月下旬無預警訪視改期；家外案件不適用重大兒虐檢討 | 第 40 頁；第 33 頁 |
主線 9
三個單位都在，資訊只走一條線
監察院的調查報告把這條線畫得很清楚。保母的地址和電話，在托育契約上都寫成兒盟辦公室，監護人和新北的社工「皆無法自行探視」；新北說出養過程「皆配合及尊重兒盟之評估，主要透過外祖母間接確認」孩子的狀況（調查報告第 10 頁）[4]。臺北的居托中心 9 月下旬去訪視過一次，訪視紀錄沒有記下任何異狀（第 10、27 頁）[4]。這張紀錄表上的日期是 9 月 26 日；但北檢 2026 年 6 月起訴這名訪視員，指實際訪視、拍照是 9 月 22 日，紀錄表的日期是改過的（見下文「紀錄上的日期，是檢方查出來的」）[79]。
讀下去
2026 年 4 月 16 日，臺北地院一審判兒盟的主責社工過失致死，有期徒刑 2 年、不緩刑；業務登載不實部分無罪。她是國內第一位因過失致死被判刑的社工。北檢已於 5 月 15 日上訴[23][21]。
法院新聞稿有一句話最值得從制度面讀：家屬、兒盟內部和其他外部單位「……均需單向仰賴」這位社工的聯繫與回報，「無從及時介入救援」（「……」處省略「就劉童之實際托育情況」）[23]。法院也寫明，應負保證人地位的是「有實質支配力卻怠於作為之」這位社工，「而非在基層克盡職守之『社工群體』」（引文中社工姓名以「這位社工」代替）[23]。
一位兒盟案關人員在監察院的說法，是同一件事的另一面：「我其實不是一個人在服務這個孩子，是社安網共同服務……各網絡都有機會去發現孩子的異樣」（調查報告第 41 頁）[4]。
我們的判斷：法院處理的是個人刑責，但它描述的狀態，是一個制度問題。三個單位都覺得別人也在看，資訊卻只經過一個人，一個人漏看，整張網就跟著漏看[23][4]。臺北市在監察院的書面說明裡也這樣承認：新北沒有把案件資訊轉給臺北，臺北「雖依相關法規進行訪視，但缺乏對案家情形進一步橫向了解，導致各服務資源未進行整合」（調查報告第 42 頁）[4]。
主線 10
臺北對監察院說的，比對市民說的多
監察院公布糾正當天，臺北市社會局發新聞稿「嚴正澄清與回應」[24]。新聞稿說，居托中心訪視「皆依中央法規訂定之頻率完成」，9 月 26 日那次訪視「頻率及托育地等皆符合中央規範」；說「剴剴案後第一時間即啟動內部調查」，並「邀集外部專家學者進行制度面調查與建議」，小標寫「社會局已完成內外部調查並持續優化」。最後呼籲各界「實事求是」，因為「片面資訊」可能「傷害到第一線托育人員、家長與訪視員的專業信任體系」[24]。
圖 4
市府新聞稿（對市民）與監察院調查報告（對監察院）並排
同一件事，臺北市對市民和對監察院各說了什麼？
| 市府新聞稿（對市民） | 監察院調查報告（對監察院） |
|---|---|
| 訪視「皆依中央法規訂定之頻率完成」 | 社會局副局長坦承：「的確本案訪員僅口頭詢問，沒有確實檢視寶寶日誌，這也是後來我們檢視檢討的地方」（第 28 頁）；訪視紀錄寫保母「每天」寫日誌，起訴書卻說這個孩子沒有任何日誌（第 27–28 頁）。另外，這張紀錄上的日期 9 月 26 日，檢方後來指實際訪視日是 9 月 22 日（仍在收托後一個月內） |
| 另一位家長反映孩子紅屁股，「居托中心有立即介入處理」 | 居托中心是以「電話及LINE聯繫處理」，沒有實地訪視（第 29 頁） |
| 「第一時間即啟動內部調查」 | 「臺北市政府、衛福部於112年12月第一時間知悉，卻也未有積極檢討」（第 32 頁）。12 月 25 日接獲通報後開了內部會議，但詢問衛福部、得到「家外案件不適用」的答覆後，「即未依此流程檢討」；正式檢討到 2024 年 3 月輿論爆發後才召開（第 32–33 頁） |
| 「已完成內外部調查」 | 調查的結論，市府沒有公開 |
讀下去
同一件事，監察院的調查報告並排著另外幾句話（見下表）[4][24]。
這不是說新聞稿每一句都錯。監察院依當時的紀錄，也寫臺北「雖依規定進行相關訪視」（第 30 頁）[4]。問題正在這裡：合規，而且流於形式，監察院認定的就是這一點。市府對市民只強調前半句[4][24]。
更正（2026 年 10 月）：前一版這裡寫「訪視頻率確實合乎中央規定」。後來檢方起訴居托訪視員，指剴剴那張新收托訪視紀錄的日期，實際是 9 月 22 日，不是 9 月 26 日（見下段）[79]。9 月 22 日仍在收托後一個月內，所以問題不在剴剴這次訪視的頻率，而在我們不能再替這份紀錄背書。我們改成只寫監察院依當時紀錄所做的認定[24][4]。
主線 11
紀錄上的日期，是檢方查出來的
市府說居托訪視「合規」，靠的是訪視紀錄。這份紀錄後來出了問題，而查出問題的不是市府的內外部調查[24][79]。
讀下去
2025 年 5 月：市府新聞稿說，9 月 26 日那次訪視「頻率及托育地等皆符合中央規範」；同一份新聞稿也寫，瘀傷照片「無法確認其拍攝時間，故無法調查訪視員紀錄是否不實，此已移由司法機關偵辦」[24]。一週後市長在議會說，市府找了內部人員與外部專家調查，「他們認為訪視員有盡到應盡的訪視責任」，照片時間的疑義已移送檢調[84]。
2026 年 4 月 16 日：議員苗博雅在議會質詢 22 日和 26 日的落差。社會局長答，「當時在行政調查的時候，〔訪視員〕完全沒有提到〔是〕22日去訪視，以及〔有〕竄改紀錄的問題」，社會局覺得疑慮很大才移給檢調，訪視員是「因為檢察官的發現，〔訪視員〕才坦承有這個問題」。局長也承認，資料都是訪視員自己上傳的，「在目前的所有行政調查裡面，沒辦法發現這一點」，並說「我們的工具是有限的」。議員要求馬上重啟行政調查、先做行政懲處，局長答「後續在排程當中」「我們一定會盡快」[86][78]。
2026 年 6 月 26 日：北檢依行使業務上登載不實文書罪嫌起訴訪視員[80]。依中央社轉述的檢方說法，訪視員在 2023 年 6 月 30 日、9 月 22 日訪視並拍照，卻填成 7 月 12 日、9 月 26 日的例行訪視紀錄表（9 月 26 日那張是剴剴的新收托訪視紀錄，另一張是別的孩子的）；原因是在職進修，無法在規定的月份訪視[79]。社會局說訪視員已離職，2026 年初已建立公出、打卡與抽案查核機制[81]，對受託的居托中心，「如發現不實，將依雙方簽訂的勞務採購契約續處」[82]。
2026 年 9 月 2 日：北院第一次開庭，報導說訪視員「坦承犯行」；辯護律師則主張確實有去訪視，日期登記錯誤「屬於疏失而非故意隱瞞造假」[83]。法院還沒有判決。
這件事不能讀成「沒有人去看剴剴」或「訪視員掩蓋虐待」：依檢方的說法，訪視確實做了，爭議在日期[79][83]。它說明的是另外兩件事。第一，市府對市民強調的「合規」，有一部分建立在檢方指為日期不符的紀錄上。就算照檢方的日期，這次訪視仍在收托後一個月內；真正的問題是，市府自己 2025 年 5 月 7 日的外部專家會議已經懷疑這個日期，並移送檢方[81]，5/29 的新聞稿和 6/5 的市長卻仍用這個日期對市民說訪視合規、說訪視員盡到責任[24][84]。
第二，這是「檢討要靠外力」又一個例子：行政調查沒問出來，要等檢方。市府把疑點移送檢方，這一步做對了；但到 10/5，局長 4 月說要啟動的行政程序調查有什麼結果、對受託單位有沒有依契約處理，我們在公開資料中沒有找到（限制第 13 項）[86][82]。
主線 12
分類決定了誰要檢討
剴剴案最值得臺北市民知道的一段，在調查報告第 32 到 34 頁。衛福部有一套「重大兒童及少年虐待事件防治小組」檢討機制：孩子重傷或死亡時，地方政府要召集相關單位，檢討事件原因和修正方向。剴剴死後，臺北市打電話問衛福部保護服務司是否適用，得到的回覆是：家外案件不適用。臺北自己也有一份重大兒虐計畫，但依衛福部的規定辦理，所以「在詢問衛福部後，即未依此流程檢討」。監察院的評語是，臺北市政府與衛福部「將焦點著重於是否符合屬於家內及家外案件」，直到 2024 年 3 月案件被揭發，三個單位才「緊急檢討」[4]。
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監察院諮詢的專家說得很白：「重大兒虐檢討是一個方法，他不是為了咎責而是除錯」；「兒童只要疑似虐待，就應該討論檢討，而非都要符合流程、定義才去檢討」（第 33 頁）[4]。英格蘭的法律正是這樣寫的：地方政府只要知道或懷疑孩子受虐或被疏忽，孩子死亡或受重傷，就必須通報國家的檢討小組，條文沒有問傷害者是不是家人；而且地方檢討報告原則上要公開（見「國外怎麼補這幾個洞」）[25][26][72]。
事後，臺北市在 2024 年 5 月 3 日修訂自己的計畫，衛福部 5 月 15 日把保母、寄養家庭、機構人員等都納入檢討範圍（第 34 頁）[4]。這是對準洞的修補。但它修的是「出事之後要不要檢討」，不是「還沒出事時要不要評估」。兩年後的 714 案，「家外」這個分類，還是讓女孩的案子不適用 SDM 安全評估（見個案一）[11]。
主線 13
改了什麼，兌現到哪裡
輿論爆發的同一個月，2024 年 3 月 15 日，基北北桃四位市長開會，提出「兒童保護 7＋1 政策」；市長蔣萬安說這是北市提出、獲另外三市支持[27][28]。我們數了一下原文：7 項精進裡有 5 項以保母為對象，包括訓練、全日托訪視改成每兩個月一次、推薦評鑑、協力圈和紓壓課程；另外 2 項是出養前的照顧條件與訪視，以及三方共訪；「+1」是推廣幼兒專責醫師，當時涵蓋率「未達五成」。其中最貼近接縫的一句寫在出養前訪視那一項：社工每月訪視 2 次，「並應以看到兒童身心情況為原則」，並加強各方社工的「橫向聯繫」。三方共訪當時寫的是「未來將制訂」[27]。
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監察院在 2026 年 7 月 22 日把剴剴糾正案「結案存查」。結案表列出的改善是：衛福部把收出養納入兒少權法修法，重點是「公權力優先介入」，出養要由地方政府評估，「不得逕洽媒合機構」；2025 年 7 到 10 月查核 8 家媒合機構，「全數符合規定」。基北北桃四市的 7＋1 政策，落實「三方專業人員共訪機制、資訊共享」。新北訂了督導核閱社工紀錄的稽核機制，並對這個案子的督導「書面警告」。臺北訂了「居家托育人員拒絕訪視或延期訪視因應措施」[29]。
最後一項對準的是一個具體的點：調查報告記載，12 月下旬保母在 LINE 上提到托育地尚未清消，居托訪員就把無預警訪視改到 12 月 26 日（第 40 頁），那時孩子已經死了兩天[4]。
三方共訪是臺北在新聞稿裡最常提的改革。市府 2026 年 4 月的新聞稿說，它由「縣市主責社工、收出養媒合機構及居托中心」共訪，目的是「減輕單一社工判斷壓力」[30]。方向正對準接縫。但從 2024 年 3 月說「將制訂」到現在兩年半，共訪了幾案、共訪後判斷有沒有不同、意見衝突時誰有權升級，市府新聞稿、監察院結案表都沒有寫[30][29][27]。
市府同一份新聞稿還列了「提升北市全日托保母之訪視頻率」；監察院諮詢的專家早就提醒：「提高訪視率並不是重點，重要是去訪視看到什麼」（調查報告第 43 頁）[30][4]。7＋1 自己那句「以看到兒童身心情況為原則」說的是同一件事，但做到了沒有，公開資料看不出來[27]。市府 2026 年 7 月給議會的施政報告多寫了三項：居托訪視「採不同時段不預約方式」，全日托等高負荷保母「提高無預警訪視頻率」，訪視員薪資「參照社工起薪」；也說「目前已無待出養兒童安置於居家托育人員」（施政報告第 137–138 頁）[87]。這些都是投入面的措施，報告沒有寫三方共訪做了幾案，也沒有寫訪視時看到了什麼、因此改變了什麼[87]。
還有一件事沒有答案：監察院要求臺北市「議處失職人員見復」（調查報告第 50 頁）[4]。監察院的兩份結案表都列了新北對督導的「書面警告」，卻沒有列出臺北的議處結果；我們在公開資料中也沒找到[29][47]。
社會局自己公開的局務會議紀錄留下一條線索。議員許淑華在 2025 年 6 月 6 日的市政總質詢要求市長全面調查、提出懲處名單[90]，這一案列入管考，局務會議紀錄記下的案由是「調查行政程序有無疏失」「懲處相關人員」；市長或局長當場怎麼回應懲處，我們沒有找到速記錄或報導（見「本報導的限制」第 13 項）[88]。2025 年 7 月 2 日的紀錄上，局長批示「要議處後結案」。一週後，7 月 9 日由副局長代理主持的局務會議，把同一案「解除列管」。紀錄沒有寫議處了誰、怎麼議處；這份列管表本來就只有「案由、列管週期、主席裁示」三欄，沒有欄位記錄辦理結果（7/2 紀錄第 7–8 頁、7/9 紀錄第 5 頁）[88][89]。我們接著讀了之後到 2026 年 9 月公開的局務會議紀錄，這一案沒有再出現[89]。
我們的判斷（有理由懷疑）：社會局把「議處」寫成結案條件，一週後就結案，卻沒有對外交代結果。紀錄格式本來就不寫結果，所以光看紀錄不能說沒有議處；但這一案是議員質詢後由市府列管，府列管案的辦理情形，社會局會另外回覆提問的議員（同一份 7/9 紀錄裡另一案寫明了這個程序），但這份回覆沒有公開，我們也沒找到其他公開交代[89]。可能是議處了但不公開，也可能是沒有議處就結案；不論是哪一種，該說明的都是社會局。「解除列管」只是局內管考，不等於市府已經回覆監察院。如果社會局或人事處公開議處的對象職稱和處分，這個判斷就要改寫（見「本報導的限制」第 13 項）[88][89][29]。
兒盟公開道歉：「社會安全網在剴剴身上失靈，兒盟作為其中一環，沒有落實社會期待」，並規定風險高的狀況「須於一小時內回報」[21]。
它不能說明什麼：剴剴案不證明 714 案也是同樣的失靈，兩案的年齡、制度與情境都不同。它證明的是兩件事：「每個節點都有人做事，卻沒有人擁有完整的孩子」這種失靈，已經在臺北真實發生過，並被監察院正式糾正；而「家外」這個分類曾經讓一套保護機制沒有啟動[2][4]。
主線 15
監察院查到的軌跡
依監察院的調查報告與糾正案文（調查報告第 5–6 頁；糾正案文第 5–6 頁），這個家庭：2017 年 6 月起，以脆弱家庭（原高風險家庭）開案，2021 年 1 月結案；期間 2019、2020 年兩度有兒少保護通報，「經兒少保護社工調查後，未開案」；2021 年母親有 4 次成人保護通報；同年 11、12 月再有兒保通報，評估後「再次轉脆弱家庭服務」；2023 年 1 月，兒保才正式開案；3 月發生街頭事件[1][31]。
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監察院的結論是：市府雖開案提供服務，「惟結案後案家仍持續有成人保護、兒少保護通報案件，顯見案家暴力行為之系統性結構因素未獲妥適處理」；並指「脆弱家庭服務量能，顯然無法有效處理」這個家的問題（調查報告第 3、6 頁）[1]。
主線 16
每一扇門，都依自己的指標關上
最刺眼的一段是 2021 年。母親被通報後，家防中心開案，只電訪到她一次，之後聯繫不上（她的手機停用），兩個月後依衛福部指標以「被害人失聯」結案；結案隔天，她又被通報。開案時的審查說明其實已寫：可能有人控制她對外聯繫，「建議聯繫不上可親訪確認案主安全」（調查報告第 9–13 頁）[1]。監察院說這「雖符合結案指標」，但「僅消極以『被害人失聯』進行結案」，「確有未當」[1]。
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門不只這一扇。監察院認定，市府 2021 年 7 月就知道施暴者有飲酒問題，卻到 2023 年 1 月兒保開案後才處理，「實有不當且延宕處遇介入時機」（調查報告第 3、7 頁）[1]。事件後，心理衛生社工開案協助戒酒，他因酒駕入監，衛生局就依指標以「入監」結案；出監前獄方通知衛生局，衛生局又以診斷不符收案標準，不予收案（第 22、25–26 頁）[1]。市府自己在監察院說：「這樣進進出出會讓原本的社區服務歸零……因此我們的策進才會提出一主責多協力的模式」（第 26 頁）[1]。
我們的判斷：成人保護、兒少保護、脆弱家庭、心理衛生，每一個系統都依自己的指標合規地開案、結案。沒有一個系統的指標在問：這個家的暴力，在所有系統加起來之後，有沒有變少？[1]
主線 17
規則的洞，市府其實自己先看到了
這裡有一個早先版本寫錯的地方，我們要更正[1]。
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家防中心在 2020 年自己統計：親密關係暴力的再通報案件裡，65% 是前一次「聯繫未果」的案件。它組了督導焦點團體、比較六都做法、請桃園分享經驗，在 2022 年 9 月 7 日訂出聯繫未果案件的新工作策略；市府並向監察院表示，「保護性案件結案後再通報率」從 2021 年的 7.63% 降到 2023 年上半年的 5.73%（調查報告第 14 頁）[1]。
所以，早先版本寫「街頭罰跪案後才改失聯結案規則」並不準確。失聯規則的修補，起點是臺北市自己的數據，早於街頭事件，也早於監察院調查[1]。監察院 2026 年 3 月結案時列出的規則是：要在不同日期、早中晚不同時段，以電訪、家訪或請網絡成員協訪，至少聯繫 3 次，聯繫不上達 3 個月，才可以「失聯」結案[32]。
這讓批評更精準，而不是更軟。第一，2020 年數據已經指出這類案件最容易再回來，2021 年 9 月這個有明確警訊的案子仍照舊規則結掉，這是數據在、警訊在（審查說明已建議親訪），卻沒有用上；當時的結案指標本身也允許這樣結案[1]。第二，再通報率下降的數字是市府自己的報告，比較的是一整年和半年，涵蓋所有保護性案件，不只失聯案件；它只出現在監察院報告裡，我們在市府自己的公開報告中沒有找到[1]。第三，監察院也要衛福部「建立客觀性結案指標」；衛福部當時在監察院說，「下次再修正開結案評估指標的時候……訂的更詳細」（調查報告第 14 頁）[1]。我們搜尋過一次，也翻了衛福部保護服務司公開的家暴「相關書表」，都沒有找到修正後的全國指標[46]。
主線 18
三案並排：哪些是規則的洞，哪些是規則在卻沒做
下表把三個案子分成「規則本身的洞」和「規則在，卻疑似沒用上」，並標出市府的原因分析在哪裡讀得到[1][4][52]。
圖 5
三案並排：規則的洞與規則在卻沒做
哪些是規則本身的洞，哪些是規則在卻疑似沒用上？
| 案件 | 規則本身的洞 | 規則在，卻疑似沒用上 | 市府的原因分析在哪裡 |
|---|---|---|---|
| 街頭罰跪 | 舊結案指標允許「失聯」結案（改前）；各系統各自依指標結案，沒有人看總帳 | 審查說明已建議聯繫不上就親訪，實際只電訪就結案（監察院認定）；市府 2020 年的數據已指出失聯案最易再通報，卻沒有用在這個案子上 | 在監察院調查報告裡（65%、一主責多協力）；市府自己沒有公開發表 |
| 剴剴 | 出養前由媒合機構自行安置，沒有跨縣市通報；家外案不在重大兒虐檢討範圍（已修） | 新北未親見訪視；臺北訪視只口頭詢問、「流於形式」（監察院認定，臺北副局長坦承部分） | 在監察院調查報告裡（「缺乏橫向了解」）；市府新聞稿說完成內外部調查，結論未公開 |
| 714 | 家外案找不到事件觸發的重新評估；第 62 條無時限、無法院（修正草案加了「每年定期評估」，仍沒有第一次安置期限與法院，未施行）；升級到高層會議沒有公開的觸發條件 | 6/8 訊號有沒有觸發重看？自傷後為何等到記者會？（合理懷疑，未證實） | 9/4 檢討會保密；市府 9/14 說「將再次召開會議」；議員苗博雅 8/31 當場通報本案為性剝削個案、要求一個月內提出調查報告，市長當場答「會」；從 8/31 算一個月是 9/30，截至 10/6 公開資料中沒有找到調查報告，也沒有找到這次通報的處理結果 |
主線 19
全市的數字：一座城市每年看見六千個孩子，後來呢？
這一段把三個個案拉回全市：案子不是特例，數字能說到哪裡[33]。
圖 6
圖 B｜臺北兒保調查處理人數，2017–2025
臺北第一線每年要處理多少被通報的孩子？
所有長條從 0 起算、共用同一刻度；淺色延伸表示區間
圖 7
圖 H｜臺北兒少保護通報件數，2023 與 2025
通報是不是真的變多了？多出來的是不是「亂報」？
所有長條從 0 起算、共用同一刻度；淺色延伸表示區間
圖 8
圖 C｜兒保結案原因歸在「其他」的比例，2017–2026 上半年
孩子離開兒保系統時，有多少原因只看得到「其他」？
所有長條從 0 起算、共用同一刻度；淺色延伸表示區間
圖 9
圖 D｜被緊急帶離家時，孩子去了哪裡：臺北，2020–2025
臺北的孩子被緊急帶離家時，去處和全國有什麼不同？
合計 274 人次，長度與數值成正比
- 1 機構233 人次85.0%
- 2 其他處所17 人次6.2%
- 3 寄養家庭0 人次寄養 0
- 4 親屬24 人次8.8%
圖 10
圖 D｜被緊急帶離家時，孩子去了哪裡：全國，2020–2025
全國同期緊急安置的去處分布如何？
合計 4,960 人次，長度與數值成正比
- 1 機構2,471 人次49.8%
- 2 其他處所1,237 人次24.9%
- 3 寄養家庭942 人次19.0%
- 4 親屬310 人次6.3%
圖 11
圖 E（左）｜臺北寄養家庭戶數
家庭式去處有沒有在變少？
所有長條從 0 起算、共用同一刻度；淺色延伸表示區間
圖 12
圖 E（右）｜臺北兒少安置教養機構名義床位
機構床位有沒有在變少？
所有長條從 0 起算、共用同一刻度；淺色延伸表示區間
讀下去
被看見的孩子變多了。臺北兒少保護通報調查處理的人數，2021 年 4,209，2024 年 6,244，2025 年 6,353[33]。這不代表兒虐變嚴重，通報行為與統計口徑都會影響總數；但第一線要處理的量確實變大了[33]。
進門的通報更多，而且靠人工分。審計部在 2026 年 7 月底公布臺北市 2025 年度決算審核報告[63]，其中社會局一節的審核意見標題寫著「尚未導入智慧科技輔助篩派案機制」[64]。報告一個月後，714 案曝光那一週，媒體才大量引用它。依自由時報與 Taipei Times 的轉引，臺北市接獲的兒少保護通報，從 2023 年的 9,217 件增加到 2025 年的 12,259 件；重複通報、歷史案件、非兒保事由或資訊不詳等「無效」通報，件數逐年增加，比例一直接近兩成[65][66]。公視轉引審計部的說法是，臺北的篩案、派案「仍以人工判斷為主，未依中央計畫導入智慧化決策輔助機制」[67]。
我們另外在線上讀到審計部公開的社會局審核意見原檔，這些數字和媒體轉引一致，但原檔還沒存檔逐字核對（原檔乙－109 頁；限制第 16 項）[68]。這裡的單位是「件」，上面資料大平臺的是「人」，一個孩子可能被通報很多次，兩組數字不能相減[65][33]。
這組數字修正了一個常見的直覺：通報變多，不能簡單說成「亂報變多」。無效通報的件數也在增加，但比例兩年都接近兩成；依這個比例推算，多出來的三千件裡，大部分不是無效通報[65][66]。
「303 件延宕」是什麼，不是什麼。714 案曝光那一週，「北市兒保通報延宕 303 件」傳遍新聞與社群。依自由時報與 Taipei Times 轉引的審計報告內容，這 303 件不是 303 個沒人保護的孩子，而是另一種案子：2023 年到 2025 年 6 月底，社會局接到 2,218 件「違反兒少權法」的案件通報，要做行政調查、決定要不要裁罰；到 2025 年 8 月底，還有 365 件沒有完成處分，扣掉 62 件在等法院判決，尚有 303 件因待其他機關提供調查報告、蒐證或請行為人陳述意見等因素延宕，審計部認定沒有在期限內完成調查（另見審計部審核意見原檔乙－110 頁）[65][66][68]。
審計部引用的期限，是兒少保護調查辦法第 7 條規定的「提出調查報告」期限，依案件類別是 4 日內、30 日內或 4 個月內，必要時可延長 1 個月；審計報告沒有說明 303 件各屬哪一類，也不表示 714 案在其中。審計報告指出，截至 2025 年 8 月，2023、2024 年度分別還有 6 件、103 件久懸未結；社會局向 Taipei Times 表示，到 2025 年底已降到 4 件和 52 件（社會局說法）[65][66][68]。
市長 8/30 被問到時說，會要求社會局檢視機制面與制度面，「彌補可能的漏洞」[69]。社會局的回應有兩次。8/29 對媒體說，部分案件涉及其他法規或司法程序，行政調查完成後仍須追蹤司法結果，所以繼續列管，「此為制度原有的追蹤機制，並非行政調查逾期未完成」[65]。9/14 的新聞稿則承認，截至 2025 年 8 月底有 303 件「因等待其他機關報告、蒐集佐證或請行為人陳述意見而尚未結案」，說這 303 案「屬於違反《兒少權法》的行政調查與裁處，與一般社工關懷服務的案子性質不同」，到 2026 年 8 月底已結案 268 案[52]。議員 9/14 在議會質疑這個數字，問「粉飾太平嗎？」；市長回應要請社會局說明，「他認為是按個案階段性完成的」[70]。
我們的判斷：市府給了一個說得通的理由：有些案子調查已經做完，只是在等司法結果。審計部已經把明確在等法院判決的 62 件扣掉了，剩下的 303 件裡，有多少是「調查做完、在等別的程序」，有多少是真的還沒調查完，社會局兩次回應都沒有給數字；期限從哪一天起算、哪些期間可以暫停計算、每案實際花了幾天，也都沒有寫。市府自己承認這 303 件沒結、原因和審計部寫的一樣，只是認定不算逾期。外界現在無法判斷誰對。這又是同一個模式：問題是外部機關查出來的，市府的回應是否認，而不是公開計算。另一方面，把 303 件說成「303 個孩子被晾著」，也超出了審計報告寫的內容[65][66][52]。
看見之後去了哪裡，公開數字說不清。2024 年被調查的 6,244 人中，1,077 人進保護服務，4,978 人列為「轉介其他資源」[33][34]。這一大類包括轉給學校處理的校園案件等，不是「4,978 個孩子都被接住」，也不是「都被漏接」；公開表看不出誰真的收了案[34]。同一張表的後續數字，進保護服務的比例一路往下：2025 年 6,353 人中 894 人（約 14%），2026 上半年 3,671 人中 386 人（約 11%）；2024 年約 17%。全國同期也在下降（約 18%→14%→13%），所以這不是臺北獨有的訊號；表上沒有寫原因，是評估標準改了、案件組成變了，還是門檻變高了，衛福部和市府都沒有公開說明[34]。
離開系統的原因，一半以上是「其他」。2024 年結案或轉案的 1,598 人中，815 人（51.0%）的原因是「其他」；2025 年是 57.6%，2026 上半年 61.8%[35]。「其他」不等於結案有問題，但外界無從知道這些孩子怎麼離開、後來好不好[35]。
臺北量過「後來呢」，而且不只一次。這是對「政府只會算工作量」最強的反證。2022 年的市府計畫記錄：2021 年符合中央列管指標的高風險案件 90 件，只有 46 件進跨網絡會議討論；未納入的案件中，有 24 件在一年內再被通報，市府據此在 2022 年改為「符合指標均納入討論」[36]。2020 年的會議資料記錄：討論的 18 案中 15 案解列，突破拒訪 9 案全數成功[37]。家防中心 2020 年算出失聯案占再通報 65%，也據此改了做法（見個案三）[1]。
這證明兩件事：臺北有能力量結果，也不只一次因為結果改規則。所以我們的批評不是「政府不會量」，而是這些結果數字，多半是在監察院調查、審計報告或內部計畫裡才出現；市府自己在議會的工作報告，寫的是開了 12 場會、討論 58 案（工作報告第 39 頁）[38]。我們沒有在之後的公開資料找到同一套結果指標（公開找不到，不等於內部沒有）[36][38]。
緊急時能去的地方在變少、變窄。2020–2025 年，臺北 274 人次緊急安置中，233 人次（85%）進機構，24 人次由親屬照顧，17 人次去其他處所，進寄養家庭的是 0。同一段時間，全國 4,960 人次裡有 942 人次（19%）進寄養家庭，進機構的約一半（2,471 人次）（衛福部兒少保護安置統計，「歷年」與 2020–2025 各年工作表）[97]。最早整理出臺北「連續6年沒有任何一人次進入寄養家庭」的是太報[39]；我們逐年核了官方原表，數字一致。2026 年上半年，臺北又有 10 人次緊急安置，9 人次進機構，寄養還是 0（衛福部同一份統計）[97]。
寄養家庭從 2021 年底 121 戶降到 2025 年第三季 66 戶，2026 年 6 月底是 67 戶[40]；機構名義床位從 2015 年下半年 488 床降到 2026 上半年 341 床[41]。法律卻要求依序先考慮親屬、熟人、寄養家庭，最後才是機構（施行細則第 10 條）[42]。
一位安置機構社工在投書裡提醒：「『有空床』和『這張床能接這個孩子』完全是兩回事」[43]。這些數字能說的是：臺北的孩子如果需要緊急離家，幾乎只能進機構。對一個「不想去機構」的 10 歲孩子，這是很具體的限制[97][19]。它們不能說的是：714 案因為沒床而晚了，市府從沒這樣說過，媒合紀錄也沒有公開[9]。
主線 21
十年加了人、工具和會議
2014 年起，第一線兒保社工全面使用 SDM 安全評估；衛福部同時承認，之後評估「是否有再受到虐待風險部分，尚缺乏具備實證基礎之本土化評估工具」[44]。
讀下去
2018–2025 年，社會安全網兩期：第一期 3 年近 70 億元、增聘社工 2,440 名；第二期規劃 407 億餘元，其中寫要擴增「親屬安置、寄養家庭、團體家庭」[45]。同一段時間，臺北緊急安置沒有一人次進寄養家庭[97]；第二期計畫規劃的智慧化篩派案輔助，審計部說臺北還沒導入[64][67]。
修補的節奏：失聯規則是臺北自己從數據看到而修的（2020–2022）[1]；剴剴案後的 7＋1 在輿論爆發的 2024 年 3 月提出[27]，重大兒虐檢討範圍、拒絕訪視因應措施則在監察院調查期間與之後陸續修[4][29]；714 案後宣布「類家內」，是議員記者會之後[15]。
這些改革大多加在節點上，7＋1 的八項裡有五項以保母為對象就是一例。三個案子掉下去的地方，卻都在節點和節點之間[27]。
主線 22
承諾追蹤表
誰、什麼時候、承諾了什麼，公開資料看得到兌現到哪裡，逐列見下表[1][27][52][70][71][86][85][60][93]。
圖 13
承諾追蹤表
誰、什麼時候、承諾了什麼，公開資料看得到兌現到哪裡？
| 誰、何時 | 承諾了什麼 | 公開資料看得到的進度 |
|---|---|---|
| 臺北市家防中心，2020–2022 | 依自己的統計調整「聯繫未果」做法，2022/9/7 訂版 | 已做。市府向監察院報再通報率 7.63%→5.73%（市府自報）；監察院 2026/3/18 結案存查。新規則上路後的結果，市府沒有自己公開。 |
| 衛福部，2023/12 在監察院 | 「下次再修正開結案評估指標的時候……訂的更詳細」 | 我們一次搜尋、加上保護服務司公開的家暴「相關書表」頁，都沒找到修正後的全國指標。 |
| 基北北桃四市，2024/3/15 | 「兒童保護 7＋1 政策」：出養前訪視每月 2 次、「以看到兒童身心情況為原則」；「未來將制訂」三方共訪；全日托訪視每兩個月一次；推廣幼兒專責醫師等；四市「共同承諾」落實 | 監察院結案表寫「落實三方專業人員共訪機制、資訊共享」；臺北新聞稿 2025/5/29、2026/4/16 再提。共訪案數、效果、專責醫師涵蓋率都找不到。 |
| 臺北市政府，2024/5 | 修訂重大兒虐檢討計畫，家外照顧者納入（衛福部同月跟進） | 已做（剴剴案調查報告第 34 頁）。 |
| 臺北市社會局，2025/5/29 | 「已完成內外部調查」 | 調查結論沒有公開。2026/4/16 局長在議會承認，行政調查期間訪視員沒有說出改紀錄的事，交給檢方後才坦承；行政調查「沒辦法發現這一點」。 |
| 臺北市社會局長，2026/4/16 議會 | 議員苗博雅要求對剴剴案居托訪視員馬上重啟行政調查，局長答「後續在排程當中」「我們一定會盡快」（中央社寫成盡快啟動行政程序調查） | 訪視員 6/26 被起訴、已離職；社會局說 2026 年初建立公出、打卡與抽案查核，對受託單位「如發現不實」將依契約處理。行政程序調查的結果、對受託單位是否處理，到 10/5 我們沒有找到。 |
| 監察院要求臺北市，2025/5 | 「議處失職人員見復」 | 監察院兩份結案表都沒有列出臺北的議處結果；新北的督導則列了「書面警告」。社會局局務會議 2025/7/2 批示「要議處後結案」，7/9 就解除列管，沒有寫結果。市長 2025/6/5 在議會說，內外部調查認為訪視員「有盡到應盡的訪視責任」；一年後訪視員被起訴，檢方指紀錄日期和實際訪視日不符。 |
| 衛福部，剴剴案後 | 收出養「公權力優先介入」納入兒少權法修法；修《兒童托育服務法》 | 修正草案 2026/4/21 預告，含收出養「強化地方主管機關權責」與「尊重兒童意見」原則；草案第 21 條規定出養前應向地方主管機關請求協助，第 84 條把申請安置改為每年定期評估、每次延長不超過一年，第 85 條把親屬與穩定依附的第三人列為第一種去處（學校網站轉載版）。社家署長 6 月說「預估8、9月可送行政院審查」、希望年底前送立法院；次長 8/20 說「最快的話在9月送行政院」。到 10/15，我們搜尋行政院、立法院與衛福部公開資料，仍未找到可確認這份全案修正草案已送行政院、經院會通過或送立法院的紀錄；行政院公開新聞列表已更新至 10/15，所列標題沒有這部草案。新聞列表不是完整收文簿，我們不能據此斷言草案尚未送案。中央社 9/25 列出的人口對策家庭支持篇 8 案沒有兒少權法；47 項優先法案完整名單未找到，兒少權法在不在裡面無法確認。《兒童托育服務法》4/14 三讀、5/8 公布，施行日期未定。 |
| 衛福部次長，2026/4/24 | 比照《醫療法》研議修《社工師法》；建「社工專業審議鑑定機制」；「最快在下個會期提出修法」 | 兩次搜尋都沒找到草案。 |
| 市長，2026/8/29 臉書 | 認同「去機構化」，將持續增加寄養家庭、團體家庭（太報轉述） | 8/31 提出的措施沒有寄養、團體家庭的增量目標。 |
| 市長，2026/8/30 受訪 | 審計部指出的兒保案件延宕，會要求社會局檢視機制面與制度面，「彌補可能的漏洞」 | 社會局 9/14 說 303 案到 8 月底已結 268 案，並主張「並非行政調查逾期未完成」，沒有公開計算方式。審計部指出臺北「尚未導入智慧科技輔助篩派案機制」；社會局 8/29 說「北市將配合中央期程導入相關工具」，但沒有寫中央期程，也找不到臺北的導入日期。 |
| 市長，2026/8/31 臉書 | 類家內納入 SDM；「強化第二道防線」；增設「短期家庭式庇護處所」；支持第一線 | 類家內 9/6 起改稱「研議」，9/14 社會局新聞稿仍寫「研議」；第二道防線寫成「外部專業複核及跨網絡檢視」；四項都沒有上路日期、數量或預算。 |
| 市長，2026/8/31 議會 | 議員問：「……依法召開這個檢討會議，1個月內提出調查報告跟檢討策進可以嗎？」市長答：「會，我們就會9月4日來召開檢討會議。」 | 9/4 會議已開，內容保密。市長出席多久，市長說「1個小時左右」、議員說「只待10分鐘」，社會局稱「絕無」後者之情事，沒有公開會議紀錄可核。社會局 9/14 說「將再次召開會議」；市長 9/14 說他「親自主持檢討會議」，新聞稿沒有提到調查報告，也沒有給措施日期。從 8/31 算起一個月是 9/30；社會局與家防中心新聞稿列表在 9/14 之後沒有關於本案的新稿，其他公開資料也沒找到第二次會議或調查報告。議員同一場當場通報本案為性剝削個案，市府到 10/6 沒有公開這次通報的處理結果。 |
| 市長，2026/9/14 議會 | 社工人力「至少6個月內補足人力，包含提高待遇」 | 剛承諾。缺額多少、預算多少，報導沒有寫；我們會追到 2027 年 3 月。 |
讀下去
我們要直接批評的是：臺北市會檢討，也做過好的檢討，但檢討的啟動和公開，都要靠外力。剴剴案的正式檢討，是輿論爆發後才開；7＋1 也是在那個月提出；市府交代原因的話，我們是在監察院的調查報告裡讀到的；市府對市民發的新聞稿，強調的是「合規」和「嚴正澄清」，說已完成內外部調查，卻沒有公開任何一條結論[4][27][24]；而那份「合規」的訪視紀錄，檢方起訴指日期和實際訪視日不符（訪視員開庭坦承，辯方稱是登記疏失），這是檢方查出來的，市府自己的行政調查沒有問出來[79][83][86]。
街頭罰跪案，市府自己算出 65% 並改了規則，這麼好的學習，也只在監察院報告裡看得到[1]。兒保案件調查卡住的數字，是審計部查出來的；市府說不是逾期，卻不公開哪幾件是在等別的程序[65][52]。714 案，市府至今沒說明用了哪套規則、自傷後怎麼處理、為什麼選第 62 條、等了什麼，檢討會還是保密的；議員要求、市長當場答「會」的一個月調查報告，也還沒見到；連議員當場質疑的案件分類（性侵害還是性剝削），市府也只在議場上口頭否認，沒有公開這次通報怎麼處理[52][71][85][60]。市府以孩子的隱私擋下追問，自己的家防中心主任卻在同一場質詢說出孩子的健康資訊，至今沒有公開說明[51][98][99]。
不公開個案紀錄，理由可以理解（今周刊：社會局以個資與社工倫理為由）[10]；但不公開個案紀錄，不等於不能公開檢討結論。監察院能在遮隱個資後公開整份調查報告，市府也能；英格蘭的法定指引甚至要求地方檢討報告原則上公開，不公開全文時也要公開改進事項（見下節）[4][72]。沒有公開的原因分析，外界就無法判斷每一次的「補一個點」是不是對準了洞。以 714 案看，「類家內」對準的是分類的洞；家外案沒有事件觸發的重新評估、決定安置後沒有人計時、心理諮商是「得」不是「應」（兒少權法第 64 條），這三個洞都沒有措施對應[15][12][17]。
國外怎麼補這幾個洞
下面不是排名，各地法律與資源都不同。只放我們讀過原文的做法（見下表）[53][54][25][72]。
外國的數字不是臺北的標準，英格蘭的 23% 也不能拿來和臺北比。帶回來的是問法：臺北的孩子結案之後，多久回來、回來時是不是更嚴重？臺北在 2020、2021 年都這樣問過，而且答案改變了規則；問題是答案沒有定期公開[56][36][37]。
英格蘭那兩列要看清楚它證明什麼：它證明「不看傷害者身分、只看孩子受了什麼傷」的通報與檢討觸發條件是寫得進法律的，剴剴案那種「先問家內還是家外」的卡關，換一種寫法就不會發生；它也證明「檢討報告原則上公開、有期限，就算不公開全文也要公開改了什麼」是可以寫進政府規範的。它不證明英格蘭的檢討做得比較好，也不告訴我們那些公開報告有沒有真的讓孩子更安全[25][26][72]。
日本那一列也要看清楚：它的兩個月管的是孩子已經被保護之後的期間，不是從「決定保護」到「真的離家」要等多久。714 案最尖銳的那段等待，日本條文和臺灣的修正草案都沒有直接回答[58][62]。
圖 14
國外怎麼補這幾個洞
別處用什麼寫法處理臺灣的這幾條接縫？
| 臺灣的接縫 | 別處的做法 | 來源 |
|---|---|---|
| 分路看施害者身分（714、剴剴的檢討） | 蘇格蘭把鄰居、家庭朋友等「與家庭親近或為家庭所熟識的人」造成的性侵害，算在「家庭內」；跨機構討論家內、非家內都適用 | 蘇格蘭全國兒保指引 4.169、3.26 |
| 出事之後誰啟動檢討（剴剴） | 英格蘭：地方政府只要知道或懷疑孩子受虐或被疏忽，孩子死亡或受重傷，就「必須」通報國家兒保實務檢討小組；地方的警察、衛生、社政夥伴要建立機制，找出對轄區有重要意義的重大案件，檢討他們認為合適的案件，目的是找出「應該做的改進」。條文只看虐待或疏忽和後果，沒有依傷害者是不是家人區分 | 《2004 年兒童法》第 16C、16F 條 |
| 檢討做完之後，市民看不看得到（剴剴、714） | 英格蘭 2026 年的法定指引：快速檢討應在重大事件通報後 15 個工作天內送交國家小組（指引註明這不是法律明定的要求）；決定做地方檢討的，報告應盡快、最遲在決定後六個月內完成並公開；地方夥伴「必須公開報告」，除非認為不適當，那時仍須公開他們認為適合公開的改進事項 | 《Working Together to Safeguard Children 2026》第 5 章第 404、408 段 |
| 誰擁有全貌、意見不一時誰拍板（剴剴、714） | 蘇格蘭：兒保調查要有一位具社工資格的「主責專業人員」；各機構意見不一時請高階主管諮商，不得拖過 24 小時 | 蘇格蘭指引 3.53、3.54 |
| 新訊號出現時誰重看（714） | 蘇格蘭：出現可能改變回應的新資訊時，可以重開跨機構討論 | 蘇格蘭指引 3.56 |
| 孩子的意願（714） | 英格蘭《兒童法》第 47 條第 5A 項：決定採取行動前，要在可行範圍內確認孩子對這個行動的意願與感受。臺灣的兒少權法修正草案第 9 條也寫，處理兒少事務要「依其心智成熟程度權衡其意見」，但截至 10/15 我們未找到這份草案可確認的送案紀錄 | 英國法規資料庫；衛福部 4/21；草案對照表第 15 頁 |
| 「後來呢」有沒有人量（全市、街頭罰跪） | 英格蘭追蹤孩子第一次被轉介後 1、3、5 年內有沒有再回來，以及回來時介入是否變重（2019 年初次轉介者，1 年內 23%、5 年內 49% 再轉介）；澳洲政府報告把「第一次判定不成立後，3 個月、12 個月內又被證實受虐」列為安全指標，並明講這不等於第一次判錯 | 英格蘭教育部 2026/2/26；澳洲生產力委員會 |
| 同意型安置沒有外部審查與時限（714） | 日本：非同意的一時保護要在七日內請法官核發保護狀；親權人同意的則不必，這點和臺灣一樣；保護期間以兩個月為原則，到期要重新決定 | 日本《兒童福祉法》第 33 條 |
每一方的難處
第一線社工與督導。714 案動員 52 名社工、6 名督導[59]，但受保密義務約束，不能公開紀錄為自己說明。臺北市社工職業工會的幹部 9 月受訪時說，社工「大概六至七成的時間都花在行政作業上，真正在助人的時候可能只有二至三成而已」（受訪者說法）[73]。審計部也說，通報兩年多了三千件，篩案仍靠人工[65][67]。市長 9/14 在議會說，要在六個月內補足人力、提高待遇[70]。剴剴案之後，社工第一次被判過失致死；21 所大專社工系在宣判前發聯合聲明，「社工不應承擔超乎職權的保證人責任」[23]（公視報導為 19 個系所，數字不一[22]）。議員苗博雅形容 714 案是「高層擺爛，基層代償」[60]。本文對 714 案的疑點，恰好都要靠這些人的紀錄才能排除[10]。
民間受託單位（業者）。兒盟承認「作為其中一環，沒有落實社會期待」[21]。它的社工在監察院說：「我們沒有公權力」，「我覺得政府讓民間單位承擔這個托育部分，是很困難的」（調查報告第 7 頁）[4]。監察院諮詢的專家也說，民間主導收出養，「也導致民間團體承擔高度責任」（同頁）[4]。安置機構被期待「不要拒收」，接了高需求的孩子，又要承擔人力與安全的風險[43]。寄養家庭在老化，年輕家庭常被工時、居住與育兒壓力擋住（家扶陳乘斌）[39]。
保母。7＋1 八項裡有五項落在保母身上：更多訓練時數、更密的訪視，也有紓壓課程和諮商轉介[27]。市府 5/29 新聞稿擔心「片面資訊」傷害的，第一個列的就是「第一線托育人員」[24]。這些措施的對象是全市的保母，不只出事的那一位。保母們自己怎麼看這些措施，我們還沒有查[27]。
官方。臺北市發新聞稿「嚴正澄清」監察院對居托管理的認定，並擔心「片面資訊」傷害第一線的「專業信任體系」[24]；市長說不希望社工的付出「被抹煞、被誤解」[20]。剴剴案的保母未經申請就換了托育地點，居托中心「無從得知」，這是市府在監察院說明的實際難處（調查報告第 26 頁）[4]。社會局長 2026 年 4 月在議會說，行政調查只能依訪視員自己上傳的資料，「我們的工具是有限的」；議員苗博雅當場回，如果完全照上傳資料，「就失去了所謂的監督機制」[86]。工具有限是真的；但監督只靠被監督的人自己上傳的資料，這個洞要由市府補。局長說事後已要求督導查核訪視日期與時間[86]，個案二提到的打卡與抽案查核也是同一方向[81]；成效還沒有公開。
「303 件」被說成 303 個沒人管的孩子，市府出面釐清案件性質，也說明有些案子是調查完在等司法結果，這個釐清有道理[65][52]。但官方的難處不能取代官方的交代：市府自己說完成了調查，就該公開結論；說不算逾期，就該公開算法[24][52]。
孩子。714 案女孩的意願被市府與議員各自引用，方向相反[19][20]；議會質詢時，家防中心主任公開說出她的心理衡鑑結果，被議員苗博雅當場制止（見個案一）[51][98]。剴剴還不會說話，監察院寫他「極度仰賴外界辨識及發現」（調查報告第 9 頁）[4]。三個孩子都是各方說法的依據，也都是最沒辦法替自己說話的人[1]。
家人。714 案走的第 62 條安置，實際上以監護人的同意書開始[9]，安置能不能開始，一大部分交在家人手上；局長在議會說，女孩的母親「現場有制止」，這是市府把本案當家外案的理由之一（官方說法）[5]；議員的說法相反，認為家人有涉入（見個案一，未經證實）[60]。剴剴案裡，家屬也和其他單位一樣，只能「單向仰賴」一位社工的回報[23]；監察院記載，家屬曾提議由孩子原本熟悉的保母繼續照顧，但兒盟回覆「無徵召新保母」（調查報告第 12 頁）[4]。
學校、警察、醫師與檢察官。714 案學校可能最早聽到孩子說「不想住家裡」，但學校紀錄怎麼變成社工的判斷，是兩個系統之間的交接[8]。剴剴案裡，牙醫曾建議保母帶孩子去大醫院檢查，但沒有通報；監察院說這「凸顯基層醫事人員對於兒虐之敏感度不足」（調查報告第 45 頁）[4]。714 案有沒有起訴，議員苗博雅說「今年3月檢察官已經起訴」，局長說「司法上是沒有起訴的」，地檢署沒有公開說明[51][60]。
鄰里。714 案的安全計畫靠幾位鄰里長輩撐著；市府說，曝光後的鄰里壓力讓這個網絡消失了[9]。
民眾怎麼說
三個案子有一個共同點：讓系統全速動起來的，常常是外面的眼睛。街頭罰跪那一晚，是民眾拍照上傳社群、媒體報導後才傳開，之後市府聲請緊急保護令（調查報告第 4–5 頁）[1]；剴剴案的正式檢討，是 2024 年 3 月輿論爆發後才召開（調查報告第 33 頁）[4]；714 案是議員記者會後改採緊急安置（今周刊轉述社會局）[10]。這是公民監督的力量，也是一個警訊：一套保護系統，不應該要靠曝光才升級、才檢討。
憤怒。714 案曝光後，一個有平台驗證標記、未表明身分的 Threads 帳號公開表示，等了約 240 天市府都沒有介入，要求究責，貼文被大量轉傳（未經證實）。一篇自由評論網讀者投書寫：「市府真正需要公布的不是漂亮的服務次數，而是這個案件每一個風險節點為何沒有觸發升級機制」（投書）[61]。
要看結果，不要看次數。另一位 Threads 使用者公開寫，兒少保護最終的指標「不應該是做了幾次訪視，而是孩子有沒有被好好保護」，同時說相信第一線社工很辛苦，不該把責任丟給某一位社工（未經證實）[7]。
要改制度。剴剴案社工宣判前，藝人與律師在「國際社工日」連署提出改革訴求，包括「出養評估與安置要回歸公權力主責」、「建立不預告訪視與多方訪視協作制度」、訪視紀錄「數位透明化」[22]。其中第一項的方向，衛福部已寫進兒少權法修正草案（見承諾表）[48][62]。
替第一線擔心。多位基層社工自發到庭旁聽，把詢答內容公布在社群平台[23]。司改會執行長李明洳（律師兼社工師）說，判決建立的標準「可能進一步形塑未來社工的工作配置，甚至影響個人職涯選擇」[23]。
社工自己的兩種聲音。一位自述社工、表明沒有經手本案的人在 Threads 寫：「數字不代表沒有人努力」，但「孩子說了這麼多次『我想離開』，她的話有沒有真正進入決策？」（新頭殼轉錄；原貼文未經證實）[74]。一位社工師投書則提醒：「『後來安置』不能反推『先前未安置就是錯誤』。」[75]兩句話並不矛盾：一句要看決策有沒有聽見孩子，一句要求用完整紀錄判斷，而那份紀錄沒有公開[74][75]。
數字被放大的時候。有 Threads 貼文把審計部的「303 件延宕」寫成臺北兒保的「黑洞」（未經證實）。這則貼文讓我們去找審計報告；依多家媒體轉引的報告內容與社會局新聞稿，這 303 件是違反兒少權法的行政調查與裁處案件，不是 303 個沒人保護的孩子（見「全市的數字」）[65][66][52]。民眾的警覺是對的，數字的讀法要收窄。
憤怒和擔心指向同一個地方：民眾要的是有人負責，第一線怕的是責任都落在一個人身上。這正是接縫問題：制度沒有安排「誰擁有整個孩子」，出事時，責任就只能找一個人扛[23][61]。
我們仍找不到自稱參與或熟悉 714 案的社工、教師公開談本案的第一手貼文（限制第 10 項）[74]。
主線 23
我們的判斷：誰負責看見整個孩子
這個問題一開始是「714 次，為什麼還沒安置」。把剴剴、街頭罰跪和全市數字放在一起之後，它變成了另一個問題：當一個孩子同時屬於很多人，誰負責把他當成一個完整的人來看？[3][4][1]
圖 15
圖 G｜三個孩子、四種問題：各落在哪裡，證據走到哪裡
每一個問題是規則的洞、執行、專業判斷還是資源？市府的措施對準了哪一格？
| 問題類型 | 案件與證據狀態 | 市府對應措施 |
|---|---|---|
| 規則的洞 | 街頭：失聯可結案（市府自己發現並修） | 失聯規則（已做，結果只有市府自報） |
| 規則的洞 | 街頭：各系統依指標各自結案（監察院） | 無 |
| 規則的洞 | 剴剴：出養監督未發現 7 項缺失（監察院） | 7＋1 與三方共訪（2024/3 承諾，進度未公開） |
| 規則的洞 | 剴剴：家外不適用重大兒虐檢討（監察院，檢討範圍已修） | 重大兒虐檢討範圍（已做） |
| 規則的洞 | 714：家外無事件觸發重看（公開規則） | 類家內（研議中） |
| 規則的洞 | 714：第 62 條無時限（草案加每年評估，仍無第一次期限，未施行）、升級無觸發條件、諮商是「得」（公開規則） | 無 |
| 規則在、疑似沒用上 | 街頭：未依審查說明親訪（監察院） | 失聯規則（已做） |
| 規則在、疑似沒用上 | 剴剴：未親見訪視、訪視只口頭詢問（監察院；臺北副局長坦承） | 拒絕訪視因應措施（已做）；7＋1 與三方共訪（進度未公開） |
| 規則在、疑似沒用上 | 714：6/8 訊號、自傷後等待（合理懷疑，未公開） | 無 |
| 專業判斷 | 714：一開始的安全計畫；孩子意願的權衡 | 補足社工人力（2026/9 承諾六個月內） |
| 有沒有地方去 | 全市：緊急安置 85% 機構、寄養 0；寄養家庭與床位減少 | 短期家庭式庇護（無時程） |
| 原因分析在哪裡公開 | 街頭＝監察院；剴剴＝監察院（市府結論未公開）；714＝未公開（議員要求、市長答「會」的一個月調查報告未見）；全市行政調查延宕＝審計部（市府否認逾期，各類件數與算法未公開） | — |
主線 24
留給你想的問題
政府應如何決定：保護孩子要容忍多少提早介入家庭的風險？假設安全訊號正在變壞，但對實際危險仍有不確定性，國家該如何在及早帶離與維持家庭關係之間行使權力？避免不可挽回的傷害值得守住，家庭不被無充分理由拆散也值得守住；門檻設得高或低，代價分別可能落在等待保護的孩子，或被迫分離的孩子與家庭身上。這不改變政府應說清楚評估理由、承擔決策責任的義務[13][17][3]。
主線 26
可以說與不能說
可以說：三個孩子都被看見了很多次。問題不在沒有服務，而在接縫：資訊只經過一個人（剴剴）、每個系統依自己的指標合規地放手（街頭罰跪）、決定之後沒有時限也沒有合適去處（714）[1][4][23][17][97]。
讀下去
「家外」這個分類，曾讓剴剴案的重大兒虐檢討沒有啟動（監察院認定）；2024 年補了檢討範圍，但 714 案裡，同一個分類仍讓 SDM 安全評估不適用（市長說法）。英格蘭的法律證明，重大案件通報與檢討的觸發條件可以不問傷害者身分；英格蘭的指引也證明，檢討報告可以原則上公開、有期限[4][11][25][26][72]。
前兩案的缺失已由監察院正式認定；臺北市對監察院承認的缺失（只口頭詢問、缺乏橫向了解），比它在新聞稿裡對市民說的多。剴剴案居托訪視紀錄的日期和實際訪視日不符，是檢方起訴才公開的（訪視員開庭坦承，辯方稱是登記疏失）；市府 2025 年對外說的是訪視「合規」、訪視員「盡到」責任[2][4][24][79][83][84]。
臺北會量結果，也曾因結果改規則（失聯 65%、24 件再通報），但這些數字多半只出現在監察院、審計部或內部計畫文件裡。市府說完成了剴剴案的內外部調查，結論沒有公開；714 案的檢討會保密，議員要求、市長當場答「會」的一個月調查報告，到 10/5 還看不到。2024 年 3 月承諾「將制訂」的三方共訪，兩年半後仍沒有任何公開的案數或成效[1][36][24][52][71][27][29]。
審計部指出臺北兒保通報兩年從 9,217 件增加到 12,259 件、無效通報一直接近兩成、篩案仍靠人工，並指出 303 件違反兒少權法的行政調查沒有結案；市府說有些是調查完在等司法結果、不算逾期，卻沒有公開各有幾件、怎麼算[65][66][67][52]。
臺北緊急安置 85% 進機構、寄養 0，和法律要求的「親屬、熟人、寄養優先」倒著走。修正草案把親屬與熟人列為第一種去處，並要求申請安置每年重新評估，但我們仍未找到可確認的送案紀錄；已讀的預告版本也沒有處理「決定之後多久離家」[97][42][62][93]。
不能說：我們不能說 714 案有人怠惰、6 月的訊號被忽略、自傷後拖延了，或床位不足讓她晚了離家。這些都是合理懷疑，證據停在本案的評估與媒合紀錄，而它們沒有公開[10]。我們不能說剴剴案的居托訪視員沒去訪視或掩蓋虐待（檢方指紀錄日期和實際訪視日不符，法院尚未判決）[79][83]。我們也不能說剴剴案證明了 714 案同樣失靈，或說全市「其他」結案的孩子不安全[35]。我們不能判斷 303 件是審計部對還是市府對，也不能說這 303 件裡有孩子因此受害[65][52]。市府自報的再通報率下降，我們無法獨立驗證，也不能歸功於單一規則[1]。三方共訪找不到公開成效，不等於沒有做[29]。下列資料缺口，逐項說明什麼證據可能改變判斷。
主線 27
資料與範圍
本報導只使用搜尋得到的公開證據與資訊：政府新聞稿與報告、監察院調查報告與糾正文件、審計部決算審核報告、議會公開紀錄、法院判決的公開報導、中央法規、修法草案與訓練教材、外國政府公開的法規與指引、新聞報導、評論與投書；我們也搜尋了社群上的公開貼文。我們沒有向任何機關索取資料，也沒有透過任何人詢問。下面這些關鍵資訊，公開資料中找不到；它們若公開，可能改變的結論如下[1][4][3][64]。
讀下去
1. 714 案實際填過的評估表與日期（SDM 安全評估表、家外調查報告，或兩者都有；有沒有改列家內）。這決定市府兩個版本哪一個描述了實際情況，也決定「立刻重新評估」的規則是否適用[6][11][13]。
2. 714 案自傷後的評估紀錄、8 月中到 8/26 的安置媒合紀錄，以及選第 62 條的理由。有了這些，「自傷後為何等到記者會」會被證實或排除；如果每一步都在幾天內接續完成，問題就主要落在安置量能[9][18]。
3. 714 案 6/8 學校紀錄的通報日期與內容，以及之後的下一次正式評估。這決定 6 月的訊號有沒有被用上[8]。4. 714 案心理衡鑑與諮商的實際安排[51]。5. 714 案孩子的離家意願在表上怎麼記、熟識長輩那條路為何不適合[19][20]。
6. 議會第 8 次大會的部分速記錄。8/28 民政部門質詢第 14、16 組的速記錄我們讀到了，沒有談到本案；取不到的是 8/28 第 15 組，以及 8/31、9/14 的市政總質詢。到 10 月 5 日，我們用議會公報站內搜尋連續三輪都沒取到這幾份，議會網站本身也讀取失敗，不能斷言尚未上網。8/31 議員苗博雅那段質詢，我們另外用公開影片的字幕文字核了發言先後；但字幕可能有錯字、也沒有標出誰在說話，誰說了哪句仍以媒體報導為準。速記錄取得後可確認局長、市長的原話[5][71][99][51][98]。
7. 臺北家外性侵害案的再評規定、社安網會議的升級條件。若有明文，714 案的「規則的洞」就要改寫成「規則有沒有被執行」[14][12]。
8. 臺北兒保社工的實際人數、缺額與案量、團體家庭與短期家庭式庇護的床數、「委由親屬照顧服務」的服務量。市長 9/14 承諾六個月內補足人力，但缺額數字沒有公開，無法檢查是否兌現[38][70]。
9. 緊急安置的孩子為什麼幾乎都進機構。2020 年到 2026 年上半年的官方統計表我們都核到了，但表上只有人次，看不到每個孩子的年齡、需求、當時有沒有寄養家庭或親屬可以接，以及媒合的過程。若有這些資料，就能判斷「寄養 0」主要是因為寄養家庭不夠，還是臺北緊急安置的做法本來就不走寄養；兩種情況要補的洞不一樣[97]。
10. 第一線人員的公開第一手說法。我們的工具無法登入 Threads 與 Facebook，搜尋範圍有限；找到的社工說法都表明沒有經手本案[74][75]。
11. 714 案的司法程序與案件分類（有沒有起訴、以什麼罪名；筆錄有沒有提到對價；議員 8/31 當場的性剝削通報有沒有被受理、查了什麼）。議員與局長在起訴和分類上說法都相反。若筆錄或調查顯示有對價、家人涉入，本案就不只是「家外性侵」，市府「家外、不適用 SDM」的理由要重寫；若沒有，議員的說法就不成立[51][60][71]。
12. 714 案 9/4 檢討會的結論、原因分析與會議紀錄、第二次會議，以及議員要求、市長當場答「會」的一個月調查報告；若公開，可以檢查四項措施是否對準原因，也能釐清市長出席多久的爭議[52][71][70][85]。
13. 臺北市剴剴案內外部調查的結論、外部專家的建議，以及議處失職人員的結果；居托訪視員的起訴書、庭訊與判決，以及社會局 2026 年 4 月說要啟動的行政程序調查結果。我們讀了市府 5/29 新聞稿全文、監察院調查報告和結案表；市府交代原因的話只在監察院報告裡，調查結論本身沒有公開[24][4][29][47]。社會局局務會議紀錄只寫了「要議處後結案」和一週後「解除列管」，沒有寫議處了誰，這種列管表本來就沒有欄位記錄結果；2025 年 6 月 6 日那場質詢的速記錄，我們在議會公報網站讀不到，新聞報導也沒有寫市長或局長對懲處怎麼回答；臺北市政府公報網站我們讀不到可搜尋的內容，沒有逐期查過[88][89][90]。
訪視紀錄日期的部分，我們依的是中央社、TVBS、聯合報、壹新聞對起訴與開庭的報導，沒有讀到起訴書；若法院認定的事實和起訴不同（例如日期只是登記疏失），「合規建立在檢方指為日期不符的紀錄上」這一句要改寫。若公開，可以判斷「拒絕訪視因應措施」「三方共訪」「提高訪視頻率」是否對準市府自己找到的原因。三方共訪的案數與效果、幼兒專責醫師的涵蓋率也沒有公開[79][80][81][82][83][86][30][27]。
14. 「失聯結案」新規則上路後的再通報結果，以及 2022 年之後高風險跨網絡案件的結果指標（解列後多久再通報）。市府向監察院報的 7.63%→5.73% 是自報、涵蓋所有保護性案件；若有依年度、依結案原因拆開的公開數字，可以回答「補了點之後，孩子是不是更安全」[1][32][36]。
15. 修正草案的正式版本與行政院版本。我們讀的草案對照表是學校網站轉載的版本，衛福部預告頁的附件我們的工具打不開，無法逐頁比對；草案送行政院後內容也可能再改。我們在轉載版裡讀了第 84 條全文，沒有第一次安置期限，也沒有法院或外部審查；若正式版本加了，「沒有人計時」的批評要改寫[62][48][101]。
16. 303 件的逐案期限與市府的算法。本文的通報件數、無效通報比例、2,218／365／62／303 件與期限類別，主要依自由時報、Taipei Times、公視的轉引。審計部社會局審核意見的原檔（乙－108 到乙－110 頁）我們在線上讀了三次，內容都和轉引一致，但沒辦法把原檔存下來逐字核對，所以原檔裡各年的無效通報件數，我們沒有拿來畫圖。審計部與社會局對是否逾期說法相反；若市府公開 303 件中有幾件是「調查已完成、在等其他程序」、每案的起算日、停算期間與實際天數，或審計部公開追蹤結果，就能判斷哪一方對，也能看出家外案件的行政調查是否特別慢[63][64][65][66][67][68][52]。
主線 28
更正說明（2026 年 10 月）
這次修訂收窄兩處修法進度的敘述。前一版在個案一及結尾寫「草案還沒送進立法院」，但我們持有的資料與搜尋紀錄，只能支持「未找到可確認的送案紀錄」。兩處已改為後者；我們沒有查到可用來確定送案與否的正式紀錄，不能把搜尋的缺口寫成確定未送。對已讀預告版本沒有安置等待時限的分析不變[93][101][62]。
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這篇報導的前一版寫，臺北的居托中心 9 月 26 日去訪視過剴剴一次，我們也據此判斷「訪視頻率確實合乎中央規定」。後來檢方起訴這名訪視員，指這張紀錄上寫的是 9 月 26 日，實際訪視是 9 月 22 日；訪視員開庭時坦承，辯方說是登記疏失，法院還沒有判決[79][80][83]。9 月 22 日仍在收托後一個月內，所以問題不在這次訪視的頻率，而在我們不能再替這份紀錄背書；我們撤下了那句判斷，改寫監察院依當時紀錄所做的認定。個案二的正文、比較表和圖 F 都已經一起更正[4][79]。
另外，前一版在個案二和承諾表引用社會局長 2026 年 4 月 16 日的議會發言時，把中央社對這段話的改寫加上引號，當成局長原話。我們取得議會速記錄後，改引局長的原話：她說行政調查「沒辦法發現這一點」，並答應「一定會盡快」重啟調查。意思和前一版相同，結論不變[86][78]。