一個孩子被安全網看見之後，真的會被接住嗎？

2023 年 12 月，年幼的剴剴在等待出養期間，死在保母家。他同時落在三套制度裡：新北市的脆弱家庭服務、兒福聯盟的出養媒合，還有臺北市的居家托育管理。監察院認定衛福部「怠失」、新北市和臺北市「違失」^[2]。

2026 年 8 月，議員公開了另一個案子：一名 10 歲女孩被家以外的人性侵後，社會局讓她留在家，靠安全計畫保護她。八個月裡，社工對這一家做了 714 次訪視、聯繫與服務 ^[3]。她在 8 月中旬出現自傷，記者會之後才被緊急安置 ^[3][10]。

這三個孩子都不是「沒有人看見」。他們都被看見了很多次，而且每個單位大多照規則做了自己那一段 ^[1][2][3]。

所以這篇報導要問的，不是「政府有沒有做事」，而是一個更難的問題：一個孩子被安全網看見之後，怎樣才算真的被接住？^[1][2][3]

我們的判斷是：這三個孩子掉下去的地方，都不在「沒人服務」，而在接縫上。每個單位都能說自己「合規」，孩子卻還是沒被接住 ^[1][4][3]：

一、很多人各看一塊，沒有人擁有整個孩子。剴剴案裡，新北、兒盟、臺北各有職責；法院說，家屬和其他單位都只能「單向仰賴」同一位社工的回報 ^[23][4]。

二、訊號一再出現，每個系統卻都能依自己的指標放手。街頭罰跪案的母親聯繫不上，家防中心依指標以「失聯」結案，隔天她又被通報；監察院說這「雖符合結案指標」卻「確有未當」^[1]。714 案被分在「家外」那條路，公開規則裡找不到「一有變化就重新評估」的要求 ^[12][14]。

三、決定之後，沒有地方去，也沒有人計時。714 案女孩在 7 月底被評估不適合在家，到 8/26 記者會後才離家 ^[10]。臺北 2020 到 2025 年緊急安置的 274 人次中，85% 進機構，連續六年沒有一人次進寄養家庭 ^[39]。

剴剴案的監察院調查報告全文，讓我們看到一個把兩個案子連起來的機制：「家外」這個分類，會讓一整套機制不啟動。剴剴死後，臺北市去問衛福部要不要啟動重大兒虐檢討，得到的答覆是家外案件不適用；監察院說，臺北市政府與衛福部都把焦點放在「是否符合屬於家內及家外案件」，正式檢討一直拖到三個月後輿論爆發（調查報告第 32–33 頁）^[4]。2024 年，臺北和衛福部都把檢討範圍補上了保母 ^[4]。兩年後的 714 案，同一個「家外」分類，讓女孩的案子不適用 SDM 安全評估，這是市長自己說的 ^[11]。補了檢討的範圍，沒有補評估的分流。

市府的檢討也有同一個特徵：要外面的人逼，才看得到。臺北其實做過原因分析，而且有些分析得很好，但我們讀到的都在監察院報告裡，是監察院調查時市府交出去的；市府自己對市民公開的，是新聞稿裡的「嚴正澄清」和一串措施名稱 ^[1][4][24]。

下面依序是三個孩子、全市的數字、政策與承諾、國外的做法，以及各方的心情 ^[1][4][3]。

714 次是局長拆出來的：面訪 196 次、電訪 240 次、網路聯繫 278 次 ^[6]。這是做了多少事，不是做了幾次判斷。勵馨基金會說得直接：重點「不是做了多少次，而是有沒有『有效降低孩子的風險』」^[7]。

「正式重新評估是哪一天」「安置決定是哪一天」都沒有公開，所以我們不計算任何一段延誤了幾天 ^[9][10]。

衛福部的作業程序是依「誰傷害孩子」分路：家人傷害走第 1 類、用 SDM；非照顧者的性侵害走家外，「得轉依性侵害案件處理流程辦理」（作業程序第三、五點）^[12]。最能讓市府兩個說法同時成立的讀法是：案子一直是家外案，只有在考慮要不要帶離時，才拿出 SDM 表（第九點允許這麼做）^[12]。本案實際填過哪張表沒有公開（見「本報導的限制」第 1 項）^[9]。

一個保護系統說不清自己用哪一套規則判斷，外面的人就無法檢查它有沒有照規則做。這是問責的失靈，不是個別社工的問題 ^[5][11]。

市長 8/31 自己寫：「對孩子來說，風險不會因為一個人被歸類為『家外』，就真的離家很遠」^[11]。市府 9/1 宣布新增「類家內」，比照家內處理、納入 SDM ^[15]，9/6 起的書面說法卻改成「研議」^[16]。這是市府自己承認的洞，但到 9/25 仍沒有上路日期 ^[16][52]。

這句話，臺北市其實在兩年前就該聽過一次。剴剴案裡，同樣是「家外」這個標籤，讓重大兒虐檢討沒有啟動（見個案二）^[4]。那一次修的是檢討範圍；這一次，家外路上的評估規則還是原樣 ^[4][12]。

6 月 8 日那句「我不想住家裡」有沒有送到主責社工手上、有沒有觸發重新評估，公開資料答不了 ^[8]。就算送到了，SDM 手冊也允許社工判斷它不改變結論：孩子說害怕，可以記在「無助狀態」，但「並不表示他是不安全的」（手冊第 22 頁）^[13]。

自傷之後到 8/26 這段，兩邊的說法並排。社會局：「經專業評估，認定有進一步提升保護措施之必要，啟動安置程序」；「相關評估及準備工作早已啟動，絕非民代所稱在記者會後才啟動」^[18]。議員方面：安置進度「卻停留在等待面試及入住評估」（引議員新聞資料；未經證實）^[6]。

兩邊都說程序已經啟動，卡的是「決定安置」到「真的離家」之間。這段時間，規則裡沒有人在計時 ^[17][18]。所以最尖銳的問題是：已經決定要安置之後，為什麼讓她當天離家的是記者會，而不是自傷？要回答，需要自傷後的評估結論和安置媒合紀錄，這些都沒有公開（限制第 2 項）^[10]。

孩子自己的意願，各方說法不同：局長說她「強烈的表達他不想到機構」^[19]；議員說她原本希望和熟識的長輩同住，經評估不適合 ^[20]。「不想去機構」和「不想住在家裡」並不互斥。她拒絕的可能不是保護，而是當時提供給她的那一種保護。這把問題推回全市：緊急時，孩子到底有哪些地方可以去？（見下文「全市的數字」）^[19][20][39]

更正（沿用上一版）：更早的版本曾寫第 62 條「要靠監護人同意」。條文寫的是「申請」；取得監護人同意書是本案的實際做法 ^[17][9]。

2025 年 5 月，監察院糾正三個機關 ^[2]。衛福部（管出養媒合）：出事後查核兒盟，「始發現其收出養媒合服務程序及機制上存有7項缺失」，而「每年之業務檢查及定期評鑑皆未發現」^[2]。

新北市（管這個家庭的脆弱家庭服務）：轉介兒盟後，「多被動接受兒盟之決策與片面資訊」；孩子在保母家期間「皆未能親見訪視，顯未落實整合性服務」；孩子死後「3個月餘才召開會議精進檢討」^[2]。

臺北市（管保母登記）：保母依法在臺北登記，市府「未確實查核，對於居家托育人員之輔導管理、監督與檢查流於形式」^[2]。

2026 年 4 月 16 日，臺北地院一審判兒盟的主責社工過失致死，有期徒刑 2 年、不緩刑；業務登載不實部分無罪。她是國內第一位因過失致死被判刑的社工。北檢已於 5 月 15 日上訴 ^[23][21]。

法院新聞稿有一句話最值得從制度面讀：家屬、兒盟內部和其他外部單位「……均需單向仰賴」這位社工的聯繫與回報，「無從及時介入救援」（「……」處省略「就劉童之實際托育情況」）^[23]。法院也寫明，應負保證人地位的是「有實質支配力卻怠於作為之」這位社工，「而非在基層克盡職守之『社工群體』」（引文中社工姓名以「這位社工」代替）^[23]。

一位兒盟案關人員在監察院的說法，是同一件事的另一面：「我其實不是一個人在服務這個孩子，是社安網共同服務……各網絡都有機會去發現孩子的異樣」（調查報告第 41 頁）^[4]。

我們的判斷：法院處理的是個人刑責，但它描述的狀態，是一個制度問題。三個單位都覺得別人也在看，資訊卻只經過一個人，一個人漏看，整張網就跟著漏看 ^[23][4]。臺北市在監察院的書面說明裡也這樣承認：新北沒有把案件資訊轉給臺北，臺北「雖依相關法規進行訪視，但缺乏對案家情形進一步橫向了解，導致各服務資源未進行整合」（調查報告第 42 頁）^[4]。

同一件事，監察院的調查報告並排著另外幾句話（見下表）^[4][24]。

這不是說新聞稿每一句都錯。訪視頻率確實合乎中央規定，監察院也寫臺北「雖依規定進行相關訪視」（第 30 頁）^[4]。問題正在這裡：合規，而且流於形式，監察院認定的就是這一點。市府對市民只強調前半句 ^[4][24]。

監察院諮詢的專家說得很白：「重大兒虐檢討是一個方法，他不是為了咎責而是除錯」；「兒童只要疑似虐待，就應該討論檢討，而非都要符合流程、定義才去檢討」（第 33 頁）^[4]。英格蘭的法律正是這樣寫的：地方政府只要知道或懷疑孩子受虐或被疏忽，孩子死亡或受重傷，就必須通報國家的檢討小組，條文沒有問傷害者是不是家人（見「國外怎麼補這幾個洞」）^[25][26]。

事後，臺北市在 2024 年 5 月 3 日修訂自己的計畫，衛福部 5 月 15 日把保母、寄養家庭、機構人員等都納入檢討範圍（第 34 頁）^[4]。這是對準洞的修補。但它修的是「出事之後要不要檢討」，不是「還沒出事時要不要評估」。兩年後的 714 案，「家外」這個分類，還是讓女孩的案子不適用 SDM 安全評估（見個案一）^[11]。

監察院在 2026 年 7 月 22 日把剴剴糾正案「結案存查」^[29]。結案表列出的改善是：衛福部把收出養納入兒少權法修法，重點是「公權力優先介入」，出養要由地方政府評估，「不得逕洽媒合機構」；2025 年 7 到 10 月查核 8 家媒合機構，「全數符合規定」。基北北桃四市的 7＋1 政策，落實「三方專業人員共訪機制、資訊共享」。新北訂了督導核閱社工紀錄的稽核機制，並對這個案子的督導「書面警告」。臺北訂了「居家托育人員拒絕訪視或延期訪視因應措施」^[29]。

最後一項對準的是一個具體的點：調查報告記載，12 月下旬保母在 LINE 上提到托育地尚未清消，居托訪員就把無預警訪視改到 12 月 26 日（第 40 頁），那時孩子已經死了兩天 ^[4]。

三方共訪是臺北在新聞稿裡最常提的改革。市府 2026 年 4 月的新聞稿說，它由「縣市主責社工、收出養媒合機構及居托中心」共訪，目的是「減輕單一社工判斷壓力」^[30]。方向正對準接縫。但從 2024 年 3 月說「將制訂」到現在兩年半，共訪了幾案、共訪後判斷有沒有不同、意見衝突時誰有權升級，市府新聞稿、監察院結案表都沒有寫 ^[30][29][27]。市府同一份新聞稿還列了「提升北市全日托保母之訪視頻率」；監察院諮詢的專家早就提醒：「提高訪視率並不是重點，重要是去訪視看到什麼」（調查報告第 43 頁）^[30][4]。7＋1 自己那句「以看到兒童身心情況為原則」說的是同一件事，但做到了沒有，公開資料看不出來 ^[27]。

還有一件事沒有答案：監察院要求臺北市「議處失職人員見復」（調查報告第 50 頁）^[4]。監察院的兩份結案表都列了新北對督導的「書面警告」，卻沒有列出臺北的議處結果；我們在公開資料中也沒找到 ^[29][47]。

兒盟公開道歉：「社會安全網在剴剴身上失靈，兒盟作為其中一環，沒有落實社會期待」，並規定風險高的狀況「須於一小時內回報」^[21]。

它不能說明什麼：剴剴案不證明 714 案也是同樣的失靈，兩案的年齡、制度與情境都不同。它證明的是兩件事：「每個節點都有人做事，卻沒有人擁有完整的孩子」這種失靈，已經在臺北真實發生過，並被監察院正式糾正；而「家外」這個分類曾經讓一套保護機制沒有啟動 ^[2][4]。

監察院的結論是：市府雖開案提供服務，「惟結案後案家仍持續有成人保護、兒少保護通報案件，顯見案家暴力行為之系統性結構因素未獲妥適處理」；並指「脆弱家庭服務量能，顯然無法有效處理」這個家的問題（調查報告第 3、6 頁）^[1]。

門不只這一扇。監察院認定，市府 2021 年 7 月就知道施暴者有飲酒問題，卻到 2023 年 1 月兒保開案後才處理，「實有不當且延宕處遇介入時機」（調查報告第 3、7 頁）^[1]。事件後，心理衛生社工開案協助戒酒，他因酒駕入監，衛生局就依指標以「入監」結案；出監前獄方通知衛生局，衛生局又以診斷不符收案標準，不予收案（第 22、25–26 頁）^[1]。市府自己在監察院說：「這樣進進出出會讓原本的社區服務歸零……因此我們的策進才會提出一主責多協力的模式」（第 26 頁）^[1]。

我們的判斷：成人保護、兒少保護、脆弱家庭、心理衛生，每一個系統都依自己的指標合規地開案、結案。沒有一個系統的指標在問：這個家的暴力，在所有系統加起來之後，有沒有變少？^[1]

家防中心在 2020 年自己統計：親密關係暴力的再通報案件裡，65% 是前一次「聯繫未果」的案件。它組了督導焦點團體、比較六都做法、請桃園分享經驗，在 2022 年 9 月 7 日訂出聯繫未果案件的新工作策略；市府並向監察院表示，「保護性案件結案後再通報率」從 2021 年的 7.63% 降到 2023 年上半年的 5.73%（調查報告第 14 頁）^[1]。

所以，早先版本寫「街頭罰跪案後才改失聯結案規則」並不準確。失聯規則的修補，起點是臺北市自己的數據，早於街頭事件，也早於監察院調查 ^[1]。監察院 2026 年 3 月結案時列出的規則是：要在不同日期、早中晚不同時段，以電訪、家訪或請網絡成員協訪，至少聯繫 3 次，聯繫不上達 3 個月，才可以「失聯」結案 ^[32]。

這讓批評更精準，而不是更軟。第一，2020 年數據已經指出這類案件最容易再回來，2021 年 9 月這個有明確警訊的案子仍照舊規則結掉，這是數據在、警訊在（審查說明已建議親訪），卻沒有用上；當時的結案指標本身也允許這樣結案 ^[1]。第二，再通報率下降的數字是市府自己的報告，比較的是一整年和半年，涵蓋所有保護性案件，不只失聯案件；它只出現在監察院報告裡，我們在市府自己的公開報告中沒有找到 ^[1]。第三，監察院也要衛福部「建立客觀性結案指標」；衛福部當時在監察院說，「下次再修正開結案評估指標的時候……訂的更詳細」（調查報告第 14 頁）^[1][62]。我們搜尋過一次，也翻了衛福部保護服務司公開的家暴「相關書表」，都沒有找到修正後的全國指標 ^[46]。

被看見的孩子變多了。臺北兒少保護通報調查處理的人數，2021 年 4,209，2024 年 6,244，2025 年 6,353 ^[33]。這不代表兒虐變嚴重，通報行為與統計口徑都會影響總數；但第一線要處理的量確實變大了 ^[33]。

看見之後去了哪裡，公開數字說不清。2024 年被調查的 6,244 人中，1,077 人進保護服務，4,978 人列為「轉介其他資源」^[34]。這一大類包括轉給學校處理的校園案件等，不是「4,978 個孩子都被接住」，也不是「都被漏接」；公開表看不出誰真的收了案 ^[34]。

離開系統的原因，一半以上是「其他」。2024 年結案或轉案的 1,598 人中，815 人（51.0%）的原因是「其他」；2025 年是 57.6%，2026 上半年 61.8% ^[35]。「其他」不等於結案有問題，但外界無從知道這些孩子怎麼離開、後來好不好 ^[35]。

臺北量過「後來呢」，而且不只一次。這是對「政府只會算工作量」最強的反證。2022 年的市府計畫記錄：2021 年符合中央列管指標的高風險案件 90 件，只有 46 件進跨網絡會議討論；未納入的案件中，有 24 件在一年內再被通報，市府據此在 2022 年改為「符合指標均納入討論」^[36]。2020 年的會議資料記錄：討論的 18 案中 15 案解列，突破拒訪 9 案全數成功 ^[37]。家防中心 2020 年算出失聯案占再通報 65%，也據此改了做法（見個案三）^[1]。

這證明兩件事：臺北有能力量結果，也不只一次因為結果改規則。所以我們的批評不是「政府不會量」，而是這些結果數字，多半是在監察院調查或內部計畫裡才出現；市府自己在議會的工作報告，寫的是開了 12 場會、討論 58 案（工作報告第 39 頁）^[38]。我們沒有在之後的公開資料找到同一套結果指標（公開找不到，不等於內部沒有）^[36][38]。

緊急時能去的地方在變少、變窄。太報整理衛福部統計：2020–2025 年，臺北 274 人次緊急安置中，233 人次（85%）進機構，「連續6年沒有任何一人次進入寄養家庭」；全國同期約 19% 進寄養家庭 ^[39]。寄養家庭從 2021 年底 121 戶降到 2025 年第三季 66 戶 ^[40]；機構名義床位從 2015 年下半年 488 床降到 2026 上半年 341 床 ^[41]。法律卻要求依序先考慮親屬、熟人、寄養家庭，最後才是機構 ^[42]。

一位安置機構社工在投書裡提醒：「『有空床』和『這張床能接這個孩子』完全是兩回事」^[43]。這些數字能說的是：臺北的孩子如果需要緊急離家，幾乎只能進機構。對一個「不想去機構」的 10 歲孩子，這是很具體的限制 ^[39][19]。它們不能說的是：714 案因為沒床而晚了，市府從沒這樣說過，媒合紀錄也沒有公開 ^[9]。

2018–2025 年，社會安全網兩期：第一期 3 年近 70 億元、增聘社工 2,440 名；第二期規劃 407 億餘元，其中寫要擴增「親屬安置、寄養家庭、團體家庭」^[45]。同一段時間，臺北緊急安置沒有一人次進寄養家庭 ^[39]。

修補的節奏：失聯規則是臺北自己從數據看到而修的（2020–2022）^[1]；剴剴案後的 7＋1 在輿論爆發的 2024 年 3 月提出 ^[27]，重大兒虐檢討範圍、拒絕訪視因應措施則在監察院調查期間與之後陸續修 ^[4][29]；714 案後宣布「類家內」，是議員記者會之後 ^[15]。

這些改革大多加在節點上，7＋1 的八項裡有五項以保母為對象就是一例。三個案子掉下去的地方，卻都在節點和節點之間 ^[27]。

「家外」這個分類，曾讓剴剴案的重大兒虐檢討沒有啟動（監察院認定）；2024 年補了檢討範圍，但 714 案裡，同一個分類仍讓 SDM 安全評估不適用（市長說法）^[4][11]。英格蘭的法律證明，重大案件通報與檢討的觸發條件可以不問傷害者身分 ^[25][26]。

前兩案的缺失已由監察院正式認定；臺北市對監察院承認的缺失（只口頭詢問、缺乏橫向了解），比它在新聞稿裡對市民說的多 ^{[2][1][4][24]}。

臺北會量結果，也曾因結果改規則（失聯 65%、24 件再通報），但這些數字多半只出現在監察院或內部計畫文件裡 ^[1][36]。市府說完成了剴剴案的內外部調查，結論沒有公開；714 案的檢討會保密 ^[24][52]。2024 年 3 月承諾「將制訂」的三方共訪，兩年半後仍沒有任何公開的案數或成效 ^[27][29][30]。

臺北緊急安置 85% 進機構、寄養 0，和法律要求的「親屬、熟人、寄養優先」倒著走 ^[39][42]。

不能說：我們不能說 714 案有人怠惰、6 月的訊號被忽略、自傷後拖延了，或床位不足讓她晚了離家。這些都是合理懷疑，證據停在本案的評估與媒合紀錄，而它們沒有公開 ^[10]。我們也不能說剴剴案證明了 714 案同樣失靈，或說全市「其他」結案的孩子不安全 ^[35]。市府自報的再通報率下降，我們無法獨立驗證，也不能歸功於單一規則 ^[1]。三方共訪找不到公開成效，不等於沒有做。完整清單在文末「本報導的限制」^[29]。

這個問題一開始是「714 次，為什麼還沒安置」。把剴剴、街頭罰跪和全市數字放在一起之後，它變成了另一個問題：當一個孩子同時屬於很多人，誰負責把他當成一個完整的人來看？^[3][4][1]

一個不可能零失誤的制度，要怎樣才值得信任？我們認為至少要做到四件事：說清楚自己在一個孩子身上用了哪一套規則，而且分類不能讓保護機制關掉；情況變了，有人被要求回頭重看；決定之後，有人計時，也真的有地方可去。第四件事：出事之後主動檢討，並公開告訴市民查到什麼、改了什麼、後來孩子怎麼了。臺北做過其中幾件，只是多半要等監察院來問 ^{[1][4][11][17]}。